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【摘要】 目的 探讨心肌梗死患者心室晚电位和QT离散度联合检测的临床意义。方法 对86例急性心肌梗死入院第4周后进行同步描记12导联心电图心室晚电位检测后，随即行QT间期检测,测定QT离散度。比较两组心室晚电位阴性与心室晚电位阳性患者的QTd及心律失常、猝死的相互关系。结果 心室晚电位的阴性及QTd在正常范围内的患者无一例猝死，心室晚电位阴性而QTd异常的心肌梗死患者2例猝死,心室晚电位阳性而QTd在正常范围内的患者3例猝死，心室晚电位阳性且QTd异常的患者13例猝死。结论 心室晚电位与QTd联合检测对心肌梗死患者恶性心律失常及猝死有预测意义。
【关键词】 QT离散度；心室晚电位；心律失常；猝死
心室晚电位（ventricular late potential,VLP）是出现于QRS终末部延伸到ST段内心室局部电位，该电位表现为高频率、低振幅、多形性尖波，尖波之间有等电位线。常见于有自发或可能诱发的室性心动过速的冠心病患者，尤其是心肌梗死或心肌炎、心肌病的患者，是心电高频信号的一部分，心室晚电位作为局部心肌延迟除极的表现，是产生折返性心律失常的主要因素，同时心室晚电位对预测冠心病和心肌梗死时恶性心律失常的发生，心脏性猝死等有重要意义。由于VLP检测方法相对固定，诊断价值比较明确，目前此项检查受到重视。
QT离散度（QTdispersion,QTd）系指标准12导联心电图中心搏的最大QT间期（QTmax）与最小间期（QTmin）的差值。它反映了心室复极的非同步性和心电学不稳定的程度，是预测和评价心脏发生猝死的危险性和心律失常的电生理学指标，已在临床广泛使用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自2003年1月～2005年6月间住院确诊的86例急性心肌梗死患者入院第4周后进行心室晚电位与QT离散度分析，分为两组进行比较，其中VLP阳性（A组）64例，男43例，女21例，年龄48～78岁，平均（58.9±11.8）岁，将本组再分为单一VLP阳性组（42例），与VLP阳性并QT离散度异常组（22例）。VLP阴性（B组）22例，男13例，女9例，年龄43～75岁，平均（57.9±10.8）岁，又将本组再分为单一VLP阴性组（10例），及VLP阴性而QT离散度异常组（12例）。两组患者为急性心肌梗死第4周后，并除外电解质异常、心室内传导阻滞、心房颤动、心房扑动及服用对QT间期有影响的药物。对所有入选者均进行住院期及出院后随访12～24个月。
1.2 方法 （1）VLP的检测方法及标准：对所有病例在行心室晚电位检测后随即进行QT间期检测。要求背声噪音小于0.5 μV、叠加150～200个心动周期、滤波为25～250 Hz。专家委员会推荐的40 Hz高通滤波的阳性标准:①QRST>114 ms；②RMS40<20 μV;③LAS>38 ms。在这三项指标中应把RMS40<20 μV作为基本指标，如果这项指标为阴性便不应判断为VLP阳性，若这项指标为阳性加上其他两项指标中的1项或2项都为阳性［1］。（2）QT间期是QRS波群起点至T波终点的时间。准确测量QT间期是计算QT离散度的基础，而准确测量QT间期要取决于T波终点的确定。为了测量QT间期有个统一的标准，排除U波的影响，T波的终点确定方法如下［2］：①T波下降支与等电位线（TP线）的交点；②U波明显时，取T波与U波之间的低谷；③U波与T波部分融合时，从T波下降支作延长线，取延长线与基线的交点。
本组测量QTd的方法是同步描记12导联心电图，走纸速度为25 mm/s,在得到QT离散度前准确测量了各导联QT间期，一般连续测量≥3个心动周期，至少有8～10个导联能清晰地看到T波，准确地得到QT间期，其中胸导联不少于3个再依以下得出QTd（QTd=QTmax－Qtmin）。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件。数据均以均数±标准差（x±s）表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料经变量转换为计量资料后采用t检验。
2 结果
86例心肌梗死患者中VLP阳性者64例，其阳性率占总数的74%，而QTd异常34例，其阳性率占总数的39%。心室晚电位阴性且QTd在正常范围的10例患者中无一例发生猝死，心室晚电位阴性而QTd异常的12例患者中2例猝死,心室晚电位阳性组QTd在正常范围内的心室晚电位阳性组的42例患者中6例猝死，心室晚电位阳性且QTd异常的22例患者中13例猝死。单一的心室晚电位阳性与单一QTd异常组差异均无统计学意义（P>0.05）,而这两组与VLP阳性且QTd异常组差异均有统计学意义（P<0.05）。
18例患者均伴有室性心动过速，心室颤动而最终猝死，其余65例患者与VLP阳性及QTd异常发生率均呈正相关，单一的VLP阳性或单一的QTd异常发生室性心律失常的发生率分别为38%（16／42），45%（10／22）。而VLP阳性同时伴有QTd异常组室性心律失常的发生率为100%（22／22），差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1 86例患者结果分析
3 讨论
如何早期准确预测和及时处理心肌梗死患者发生室性心律失常及猝死是当今尚在研究的问题。检测VLP作为一项预测心肌梗死后发生室性心律失常、猝死可能性的指标，目前临床已广泛应用。临床已证实陈旧性心肌梗死的边缘区为VLP的发源处，室壁瘤伴室性心动过速的患者，VLP均为阳性，可能与瘢痕区有严重的室内传导延缓形成的折返有关。因此，心肌梗死患者VLP的检测已作为常规检查项目之一，对心肌梗死预后的判定有一定的临床价值［3］。VLP阳性是心肌病变区域缓慢而不规则的心电激动折返的征兆，常预示有潜在性的严重的室性心律失常及心性猝死等心律失常事件的发生，因而应引起临床重视，但并不是所有快速性室性心律失常者均可记录到心室晚电位，其可能原因有：（1）心肌某区的碎裂电位发生过早，振幅过低被埋在QRS波内不能显示；（2）室性心律失常的病理状态基础不是折返引起，而是触发激动和自律性增高所引起，故有些心肌梗死患者虽出现快速性室性心律失常，而VLP阴性；（3）晚电位信号振幅太低，难以从噪声中检出；（4）信号叠加时，触发点不稳定，晚电位被消除。根据文献报道假阳性也很多，69%～96%的心室晚电位阳性患者在相当长的随访期内未发生猝死，也未发生有症状的持续性室性心动过速，阳性预告准确率很低，因此，心肌梗死患者未检出VLP阳性者，不能说不会出现快速性室性心律失常，而检出VLP阳性者不能说一定要发生快速性室性心律失常，但是，检出VLP阳性者，其发生致死性心律失常的概率要比未检出VLP阳性者高3.3～5.4倍［1］。因此，VLP检查对预测心肌梗死患者致死性心律失常具有重要临床意义。
国内外研究QTd正常值范围为30～50 ms［4］，QTd代表心室复极不均一性和电不稳定性的程度，QTmax心肌梗死时多发生在梗死或缺血导联，而QTmin均存在于非梗死或非缺血导联，各部位心肌细胞复极不均一性表现为心室复极的离散度，QT间期不固定则室性异位激动极易落在心肌的“易损期”上，从而发生恶性心律失常，QTd与心肌梗死后梗死部位存活心肌程度有关，梗死部位存活心肌百分比越高，QTd越低［5］。因此，QTd增大对预测心肌梗死后恶性心律失常和心性猝死的发生具有一定的价值，且具有操作方便、测量简单、价廉无创及易于推广普及的优点。因其有明确的细胞电生理基础，主要反映心肌复极的不均一性，因而只能比较特异地预测严重的心律失常，本组结果与文献报道一致。心室晚电位及QT离散度两项检查对心肌梗死预后的判定均有一定的价值，但各自有它的局限性。因此，将心肌梗死患者心室晚电位及QT离散度两项检查联合应用可望筛选出重点防治人群，减少猝死率。
作者单位：410016 湖南长沙,湖南省马王堆医院功能科