点击显示 收起
1 病历摘要
患者，女，67岁，因乏力、腹胀、胸闷4个月，肝区不适伴双下肢水肿1个月，加重4天于2006年12月3日入院。既往有乙肝病史12年。入院后查体：全身皮肤及巩膜中度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）（前胸4枚），心率86次/min，律齐，左三尖瓣听诊区可闻及扑落音，两肺呼吸音清晰，腹胀隆起，压痛（+），移动性浊音（+），双下肢对称性重度凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。入院后实验室检查：乙肝五项HbsAg(+)，HbeAg(+)，HbcAb(+)，AFP＞35000 ng/ml；肿瘤三项：CA19-9＞240 u/ml，CA 24-2 3.67 u/ml，CEA 6.65 ng/ml；HBV-DNA 3.01×108拷贝/ml，肝功能ALT 71 u/L，AST 210 u/L，TBIL 6.34 mg/dl，GGT 192 u/L，ALP 308 u/L，ALB 27.9 g/L，肾功能Cr 5.0 mg/dl。UREA 9.74 mmol/L。辅助检查：腹部B超示肝包膜呈锯齿状，回声粗亮，肝右叶可见67 cm×68 mm不均强回声，边界尚清呈多结节融合状，门脉右支可见实性回声充填，胆囊壁厚11 mm，呈双边影，腹腔内可见液性暗区。提示：（1）肝内实质性占位性病变，肝癌。（2）肝硬化，脾大，门静脉增宽。（3）门静脉栓子，胆囊壁增厚。（4）腹水大量。于3天后行腹部增强CT示：（1）肝右叶肝癌，内有坏死，侵犯门脉右支。（2）肝静脉、下腔静脉、右心房、右肾静脉内癌栓形成。（3）肝硬化，腹水。超声心动图：（1）各房室内径正常范围。（2）室间隔及左右室壁厚度正常，运动幅度正常。（3）于右房内可见72 mm×44 mm强回声团块，随心动周期漂浮，于舒张期突向右室。B超示：下腔静脉内径23 mm，可见实质性回声充填；双肾静脉：左肾静脉内径8 mm，血流宽度4 mm，占管腔1/2，右肾静脉内径6 mm，血流正常；提示：下腔静脉栓子，左肾静脉栓子伴管腔狭窄。心电图报告：窦性心律。诊断：原发性肝癌，硬化型，乙型；腹水，腹腔感染；低蛋白血症；多发静脉及心房癌栓。
2 讨论
原发性肝癌主要转移方式有肝内和肝外转移，肝外转移又有3种转移方式：（1）血行转移；（2）淋巴转移；（3）移植转移。肝内血行转移发生较早且常见，可侵犯门静脉并形成癌栓，脱落在肝内形成多发转移灶，如门静脉癌栓阻塞可导致门脉高压和顽固性腹水。肝外血行转移主要在肝静脉发生癌栓后，可向上延伸至下腔静脉，在肝静脉或下腔静脉阻塞形成Budd-chiari综合征，发现为肝脏弥漫性肿大，有触痛，张力性腹水，腹壁静脉曲张以及双下肢严重的凹陷性水肿。另在肝外转移中，转移到肺的可达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑等。本例病人的癌栓侵犯门脉右支、肝静脉、下腔静脉、左肾静脉，在临床比较多见。此病人通过下腔静脉在右心房形成72 mm×44 mm癌栓，随心动周期漂浮，于舒张期突向右室，同时在三尖瓣听诊区可闻及扑落音，在临床上罕见。该病人住院第10天突然猝死，经检查排除肝癌破裂，临床上考虑右心房癌栓脱落所致，在临床工作中值得借鉴。
作者单位：155100 黑龙江双鸭山，双鸭山市传染病医院