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【摘要】 目的 探讨急性有机磷农药中毒（AOPP）呼吸衰竭（RF）诊断及治疗的有效措施，方法 通过对20例重型急性有机磷农药中毒呼吸衰竭患者在彻底清除毒物、抗生素、营养支持、维持水电解质与酸碱平衡等综合性治疗的基础上，合理使用抗胆碱能药物与胆碱酯酶复能剂，通畅呼吸道，机械通气，输新鲜同型血等治疗，以观察疗效。结果 20例患者中治愈18例，治愈率90%，死亡2例，死于多器官功能障碍综合征（MODS）。结论 急性有机磷农药中毒呼吸衰竭及时发现，诊断准确，处置措施得当，有助于提高治愈率。
【关键词】 有机磷中毒；呼吸衰竭；机械通气；新鲜血
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒的常见并发症，亦是致死的首要原因，及时诊断和恰当处置是抢救成功的关键，现将20例急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的救治体会分析如下。
1 资料与方法
1.1 AOPP呼衰的判断 呼衰诊断标准［1］：（1）呼吸困难；（2）紫绀；（3）伴或不伴意识障碍；（4）PaO2<8.0 kPa（60 mm Hg），伴或不伴 PaCO2>6.7 kPa（50 mm Hg）。
1.2 一般资料 20例AOPP呼衰患者，男7例，女13例，年龄13～67岁，平均31.6岁，经皮肤黏膜吸收中毒者5例，其余均为口服中毒，有机磷农药种类包括久效磷3例，甲胺磷5例，对硫磷4例，敌敌畏2例，氧化乐果2例，复配农药4例，中毒至入院时间30 min～11 h，平均46 min，口服中毒者，口服农药约100～250 ml，本组病例24 h内发生呼衰的13例，其中就诊时即发生呼衰的7例，24 h以后发生呼衰7例。
1.3 症状和体征 20例患者均为重度有机磷农药中毒，均存在明显胆碱能危象表现，血清胆碱酯酶活力测定均为0～8 u（纸片法，本院正常值30～80 u）。本组病例经抢救胆碱能危象纠正，神志转清处于阿托品化状态。出现呼吸困难、胸闷喘憋，查体患者呼吸急促而表浅及反常呼吸（吸气时腹部向下运动，呼气时腹部向上运动）甚至呼吸、心搏停止，本组病例呼吸停止8例，呼吸、心搏停止4例。
1.4 AOPP呼衰的治疗 根据中毒途径给予彻底洗胃和（或）清洗皮肤黏膜指甲。同时进行吸氧、输液、利尿、“抢进强出”综合液体疗法、糖皮质激素、抗生素、营养支持、维持水电解质与酸碱平衡等综合性治疗。合理应用阿托品与胆碱酯酶复能剂。对呼衰应分析其诱因进行针对性治疗。如清除口腔及气道内分泌物、消除喉头水肿，解除舌后坠，保持呼吸道通畅，治疗脑水肿、肺水肿，应用呼吸兴奋剂、纳洛酮，气管插管，呼吸机辅助呼吸，气管插管超过72 h即行气管切开，视病情输新鲜同型血300～800 ml。
1.5 结果 20例中治愈18例，治愈率90%，病例中4例心跳停止，均早期复苏成功，1例因插管时间过晚脑缺血缺氧时间长，脑损害严重出现缺血缺氧性脑病，同时伴MODS而死亡，1例因年老体弱消化道出血并发MODS自动出院后死亡，在患者自主呼吸停止前机械通气5例，无一例死亡，自主呼吸停止后插管3例死亡2例。以反常呼吸消失及稳定的正常呼吸的建立作为拔管指征，气管切开者4～10天(平均7.5天)拔管。本组患者呼吸衰竭时，胆碱酯酶（ChE）活力平均为5.20，血氧饱和度（SaO2）<0.60，恢复正常时，ChE平均为36.4 u（纸片法），SaO2 0.96～0.98。
2 讨论
2.1 AOPP呼衰的分型 可分为中枢型与外周型［2］，中枢型一般发生在24 h以内，主要是由于中枢蓄积的乙酰胆碱（Ach）激动呼吸中枢背侧呼吸细胞群的M受体。膈肌与肋间肌失去支配而不能正常发挥作用所致，此外AOPP并发的脑水肿也可不同程度地加重中枢型呼衰，外周型原因有：（1）呼吸道痉挛，分泌物增多造成气道狭窄或阻塞引起，为气道M受体受Ach激动所致。（2）呼吸肌麻痹，又可分为急性外周型（中毒后24 h内发生）及迟发型，后者即中间型综合征（IMS）多于24～96 h发病，主要是由于Ach 大量积聚致突触后神经肌肉接头功能障碍引起。在临床上AOPP呼衰往往是多因素综合作用的结果，AOPP患者也可同时存在中枢型呼衰和外周型呼衰。
2.2 AOPP呼衰原发病的治疗
2.2.1 “抢进强出”综合液体疗法 目的是尽快地将吸收入血液的有机磷农药通过肾脏排出体外，方法是开通二路以上静脉通道，快速输注生理盐水和（或）糖盐水，必要时加压滴注，每min注入体内12 ml液体量，滴入1000 ml液体时，静脉推注50%GS 40 ml+速尿40 mg和（或）20%甘露醇250 ml，可重复使用2～3次，滴入总量4000～6000 ml，以后再按常规滴注，该方法要注意年老体弱、小儿及原有心肺疾患者不主张使用。
2.2.2 抗胆碱能药物的合理使用 阿托品类药物能有效地与Ach竞争毒蕈碱受体，但不能竞争烟碱受体，故能缓解毒蕈碱样症状和体征，对抗中枢型呼吸衰竭和脑水肿，同时减少支气管平滑肌痉挛和分泌所致气通阻塞，故可减轻呼吸衰竭［3］。阿托品的应用原则是早期、足量，反复给药，快速阿托品化，阿托品化可分为三个阶段：（1）快速阿托品化阶段；（2）减量维持阿托品化阶段；（3）恢复阶段，逐渐减量至停药［4］。但需慎防阿托品过量与阿托品不足相混淆，阿托品逆反效应［2］，即阿托品严重过量也会出现类似阿托品不足的表现，如皮肤苍白、四肢发冷、心率缓慢、瞳孔缩小及肺水肿等。其原因考虑与大剂量阿托品抑制突触前膜的反馈受体，从而使Ach的释放增加有关，另外还与支配瞳孔括约肌等器官组织的植物神经功能紊乱因素有关。其次，并发脑水肿主要是由于毒物对中枢的直接作用，以及呼衰引起脑缺氧，ATP生成不足Na+-K+-ATP酶功能失调所致。脑水肿促使皮层下中枢失去对血管神经的调节作用，阿托品在脑内的药理作用低下及机体对药物的反应性降低等因素，阿托品效应可被掩盖，同时由于脑水肿颅内高压的存在，脑内血流灌注减少，阿托品进入脑内的血药浓度降低，不足以在脑内充分发挥抗胆碱作用。另外，酸中毒时，ChE活性低下，Ach水解变慢，既可加重AOPP呼衰而又不易出现阿托品化，上述因素可以同时存在，是相互促进的。快速阿托品化后阿托品维持方法大致有四种［2］：（1）间隙经药法（定时定量给药法）；（2）静脉滴注给药法；（3）静脉滴注与静脉注射结合法；（4）随症状观察用药法。笔者体会是采取单纯随症状观察用药方法，可以更好地减少阿托品中毒发生率。无论采取哪种给药方案必须把握在用药中观察、观察中用药的总原则。目的是既不造成阿托品不足又无阿托品的过量中毒。
2.2.3 合理使用胆碱酯酶复能剂 氯磷定等胆碱酯酶复能剂对AOPP引起的肌颤、肌无力或肌麻痹具有直接的对抗作用，其机制与对抗膈肌终板区持续性去极化作用有关［2］。故发生呼吸肌麻痹及时进行气管插管后，应加大复能剂用量，同时注意维护阿托品化。氯磷定是目前治疗呼吸肌麻痹切实可行的药物，胆碱酯酶复能剂使用原则是早期、足量、反复给药。综合报道［2］复能剂有四种重要的管理作用：（1）复能磷酰化ChE；（2）直接对抗ChE抑制剂所致神经肌肉接头的阻断；（3）过重既可抑制正常ChE，又具有对外周神经与肌肉接头的阻断作用，对呼吸中枢也具有抑制作用；（4）通过化学作用使ChE抑制剂失活。使用复能剂注意以下几点：（1）注重在“黄金”时间内足量用药。在急性中毒后2 h内可视为“黄金”时间。因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效地预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活。笔者体会是，超过2 h给药有时并不能阻止呼吸肌麻痹的发生，反而有诱发呼吸肌麻痹的情况发生。（2）复能剂维持时间应保证在血ChE活力稳定恢复在50%以上，不应强调中毒72 h后中毒酶老化不易复活的观点。理论根据为：残毒的进一步吸收（包括肝肠循环途径）随时都有新的酶失活，仍需复能；其次，通过使ChE抑制剂失活使毒物失活而保护新生酶，同时保护通过输新鲜血而补充的ChE。（3）不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果中毒，传统认为中毒酶不易复活，目前认为中毒酶仍可被复活而应强调使用。（4）在AOPP呼衰中对肌麻痹恢复自主呼吸有一定疗效，必须在机械辅助呼吸良好的条件下使用，且尽可能在麻痹发生后2 h内使用，同时方案使用前注意与反跳鉴别。对呼吸肌麻痹氯磷定急救突击方案用法为1g iv qh×3次后，改为1g iv q 2 h×3次后，再改为1g iv q4h直至麻痹发生后24 h，改为1g iv q6～8 h，用药2～3 天为一疗程。
2.3 AOPP呼衰的输新鲜血治疗 目的是：（1）补充有新鲜活力的CHE；（2）改善血液低渗状态，防止溶血，同时有助于改善脑水肿；（3）对于合并消化道出血者既可补充血容量，又有助于止血。原则是早期、适量、反复。对高危患者应引起高度重视，及时发现呼衰的早期征象，重度有机磷中毒患者，在治疗过程中，胆碱能现象纠正，神志转清，处于阿托品化时，一旦出现呼吸困难、胸闷、发绀、呼吸表浅急促，特别是出现反常呼吸时，预示呼衰的出现，即应在2 h内输新鲜血400 ml，视病情可再次输血，直到呼衰症状改善。
2.4 AOPP 中枢型呼吸衰竭，可考虑使用呼吸兴奋剂及盐酸纳洛酮。盐酸纳洛酮作为阿片受体拮抗剂，对逆转中枢神经抑制、改善呼衰、增加呼吸频率及通气量疗效显著，而对于外周型呼衰尤其是呼吸肌病变以及肺炎、肺水肿、ARDS等，以换气功能障碍为特点的呼衰、应用呼吸兴奋剂弊大于利［5］。
2.5 对AOPP患者出现早期呼衰征象，应及时进行气管插管呼吸机辅助呼吸 气管插管不必等到典型的呼衰症状甚至呼吸心跳停止再行处理。随着时间的延长，缺血缺氧渐加重，易引起心跳停止及大脑的严重损害，甚至引起缺氧缺血性脑病发作和MODS。气管插管时间一般不超过24～72 h，因插管时间过长，易造成喉头水肿，局部组织缺血坏死。所以对于插管超过72 h，自主呼吸仍未恢复者应及时行气管切开，气管切开后应避免使用简易呼吸气囊辅助呼吸，因挤压气囊带动套管，从而使套管反复摩擦气管造成糜烂出血。机械通气方式及呼吸参数在应用过程中可依据病人的具体情况确定，并随时加以调整，对机械通气患者要加强营养支持，应用抗生素控制继发感染，防止水电解质代谢紊乱与酸碱失衡。在整个过程中，要加强对生命体征的监测，及时处理各种并发症，以确保AOPP呼衰患者顺利度过危险期，为其脱机及最后康复创造条件。
【参考文献】
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作者单位：222225 江苏连云港，江苏省灌云监狱医院