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【摘要】 目的 总结用低分子肝素(速碧林)透析抢救尿毒症并上消化道出血的经验。方法 36例尿毒症并上消化道出血患者在内科常规治疗基础上，应用速碧林血液透析。结果 30例临床治愈，6例死亡。结论 低分子肝素血液透析是抢救尿毒症并上消化道出血的有效手段。
【关键词】 低分子肝素；血液透析；尿毒症
东莞市太平人民医院于2001年1月～2005年1月共收治36例尿毒症并上消化道出血的患者，在内科常规治疗基础上，应用低分子肝素血液透析，取得良好效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组尿毒症并上消化道出血患者36例，男22例，女14例，年龄23～78岁，平均(56±8)岁，透析时间3个月～4年。既往有消化性溃疡病史4例，全部患者均有排黑便或柏油样便，严重者伴呕血、休克等症状。20例经电子胃镜检查，其中急性胃、十二指肠黏膜糜烂性出血18例，十二指肠溃疡出血7例，胃溃疡出血5例。另6例因衰竭和（或）家属拒绝而未作胃镜检查。6例因腰腿痛曾短期服非甾体类药物。全部病例均排除肝病、鼻咽出血、血液病。
1.2 治疗方法 全部病例均给予禁食、应用制酸剂、胃黏膜保护剂、止血、输血及预防感染等内科常规治疗，病情严重出现休克者，予抗休克治疗。在此基础上，应用低分子肝素血液透析治疗。具体方法如下：(1)血管通路：全部病例均为动静脉内瘘穿刺建立血管通路，血流量250～300 ml ／min。(2)透析器：选用聚砜膜F 6。(3)透析液：均为碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml／min。(4)透析前先用含肝素5000 u／L 的等渗盐水浸泡透析器及体外循环通路10～15 min，然后用生理盐水冲洗体外循环通路及透析器。(5)用低分子肝素抗凝。速碧林：民生赛诺非公司生产，规格：4100 antia XaIU／0．4 ml，血透开始时从透析管道动脉端一次性注入。剂量按体重分为：<50 kg用0．3 ml；50～70 kg用0．4 ml；>70 kg用0．6 ml。(6)每次进行低分子肝素血液透析时间3～4 h，隔日1次。
1.3 结果 36例中达到临床治愈30例，死亡6例。其中低分子肝素血液透析1～2次后止血者20例，低分子肝素血液透析3～4次后止血者11例。5例在进行低分子肝素血液透析中出现血压下降，经应用升压剂及输血处理，均顺利进行低分子肝素血液透析。无一例出现因透析器及体外循环通路凝血而停止低分子肝素血液透析。
2 讨论
尿毒症并上消化道出血较常见，据文献报道其发病率为3％～7％［1］，病情来势凶险，尤其大出血常可致命。尿毒症并上消化道出血主要与原发病对消化道的影响有关。尿毒症患者由于尿毒素从消化道排出增多，经细菌或肠道中水解酶的作用产生碳酸铵和氨，从而刺激胃肠黏膜，造成不同程度的黏膜炎症和溃疡［2］。另外，尿毒症时血小板功能障碍、继发性甲状旁腺功能亢进症引起的血管壁硬化、代谢性酸中毒造成血管脆性增加及凝血机制异常均可加重上消化道出血倾向［3］。尿毒症患者合并溃疡病，在进行血液透析时肝素用量不当，也是造成上消化道出血的原因［4］。因此，尿毒症合并溃疡病患者，透析前应加强相应的病因治疗，如制酸、保护胃黏膜等，透析中肝素用量要个体化，减少肝素用量或应用低分子肝素，这是预防尿毒症并上消化道出血的有效措施。针对原发病的治疗是抢救尿毒症并上消化道出血的关键。通常血透中选择肝素作为抗凝剂用于预防体外循环出现凝血，但普通肝素存在严重的出血倾向且生物利用率低，个体差异大，易诱发血小板减少等不良反应，所以在出血或高出血倾向血透患者中，使用普通肝素可能会使出血加重。低分子肝素从普通肝素衍变而来，通过抑制Xa活性起到抗栓作用，对Ⅱa的作用较弱而不显著增加患者的出血，对APTT影响小。较少诱导血小板减少，其半衰期比普通肝素长2～4倍。低分子肝素应用于血液透析，具有良好的抗凝效果，血路及透析器凝血的发生率低，诱发出血的危险性小［5］。对于有出血或高出血倾向透析患者低分子肝素是一种安全、有效的抗凝剂，且使用方便［5］。由于尿毒症并上消化道出血患者自身的特殊性，宜选低分子肝素进行血液透析。充分抗凝是保证维持性血液透析患者透析质量的关键之一。
笔者在应用低分子肝素血液透析抢救尿毒症并上消化道出血过程中，有如下体会：(1)选用生物相容性好的透析器，可避免透析膜激活凝血系统；(2)血流动力学稳定时血流量应尽可能大，最好在250 ml／min以上；(3)避免在透析器前输血，以免堵塞透析器；(4)透析过程应密切观察血压，收缩压应控制在100 mm Hg以上；(5)若透析过程中要清除的液体超过2 L或患者的血流动力学不稳定，透析过程中应尽可能减少超滤，然后再序贯透析清除过多的水分。（6）对尿毒症合并有消化性溃疡或既往有上消化道出血病史的患者进行充分有效的低分子肝素血液透析，可以降低尿毒症并上消化道出血患者的发病率及病死率。综合内科治疗，如输血、止血、保护胃黏膜、制酸及防治感染等，也是抢救成功的重要措施。本组6例死亡病例，均为出血量大、血流动力学不稳定、透析不充分者，且进行低分子肝素血液透析时机晚。总之，充分有效的低分子肝素血液透析是救治尿毒症并上消化道出血患者的有效措施。
【参考文献】
1 沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植．北京：人民卫生出版社，1999，133．
2 陈灏珠，李宗明.内科学，第3版.北京：人民卫生出版社，1990，502．
3 林善锬.当代肾脏病学.上海：上海科技教育出版社，2001，779．
4 旷秋怀，汤前美，陈玉珍，等.老年尿毒症患者血液透析时并发脏器出血6例分析.中国危重病急救医学，1998，10(5)：308.
5 张凌，卞维静.血液透析的“帮手”低分子肝素在血液透析中的作用.中国处方药，2003，9（9）:65-67.
作者单位：523900 广东东莞，东莞市太平人民医院内科