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原因不明的以全心扩大为特点的心力衰竭，临床上常诊断为扩张型心肌病，但须仔细排除缺血性心肌病、甲亢性心肌病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病等。现将缺血性心肌病误诊为扩张型心肌病的心力衰竭1例报告如下。
1 病历摘要
患者，男，56岁。因活动后气短3个月，加重15天入院。吸烟40年，20支/d。无高血压、糖尿病及胸闷、胸痛史。3个月来表现为逐渐加重的活动后气短，入院前15天始下地活动即可诱发气短。入院查体：血压100/70 mmHg。双下肺听诊可闻及细湿啰音。心浊音界向左下扩大，心率105次/min，律齐。实验室检查：BNP 1240 pg/ml。心肌酶及肌钙蛋白Ⅰ均正常。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波，肢导低电压。心脏超声：室间隔10 mm，左室后壁7 mm，EF 36%，全心扩大，左心室室壁呈弥漫性均匀搏动减弱，心包积液（少量）。X线胸片：心影扩大，肺淤血。入院诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅲ级。入院后给予强心、利尿、ACEI等治疗，入院第3天突发上腹痛伴出汗，当时心电图与入院心电图比较：完全性右束支传导阻滞，V1～4导联T波倒置。急查肌钙蛋白Ⅰ阴性。按非ST段抬高型急性冠状动脉综合征处理原则，给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、ACEI、他汀、硝酸酯类等治疗。3 h后腹痛缓解。腹痛开始7 h后V1～4导联出现异常Q波并逐渐加深。心肌酶学变化：腹痛7h肌钙蛋白I阳性，CK-MB变化为42 u/L（腹痛开始7 h）、107 u/L（13 h）、104 u/L（21 h）、47 u/L（31 h）。符合非ST段抬高型急性心肌梗死改变。腹痛第8天冠状动脉造影：左前降支中段弥漫长病变，狭窄最重处99%，左旋支于钝缘支发出处狭窄90%，右冠左室后侧支狭窄约80%。于左前降支中段植入2枚药物涂层支架。更改诊断：缺血性心肌病，非ST段抬高型急性心肌梗死，心功能Ⅲ级。住院14天气短明显减轻出院。出院5个月随访，心功能2级，EF 40%。
2 讨论
缺血性心肌病在临床上有明确的冠脉缺血的依据、心脏扩大以及心功能不全的表现。而扩张型心肌病是指原因不明的心肌病变，最终导致充血性心力衰竭。心脏超声常提示全心扩大和弥漫性室壁运动减弱［1］。两者存在许多相似之处，有时难以鉴别。本例入院时表现为原因不明的以全心扩大为特点的心力衰竭，心脏超声提示左心室室壁呈弥漫性均匀搏动减弱，难以鉴别扩张型心肌病及缺血性心肌病。但入院后出现非ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉造影显示三支病变，排除冠心病并发症导致心脏扩大，最终确诊缺血性心肌病。这也提示我们进行冠脉造影检查可以提供明确的直接鉴别依据。
原因不明的全心扩大患者，若发生急性冠状动脉综合征，提示全心扩大的原因极可能为冠心病。尤其是非ST段抬高型心肌梗死的发生，常提示多支血管严重病变，对鉴别缺血性心肌病与扩张型心肌病提供重要依据。
【参考文献】
1 顾裕民.原发性扩张型心肌病误诊85例分析.中国误诊学杂志，2001，1 (9)：1381-1382.
作者单位：116021 辽宁大连，解放军第210医院心内科