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【关键词】 甲状腺功能减退性心脏病
甲状腺功能减退性心脏病（简称甲减心）并不少见，因甲状腺激素（TH）不足或缺如引起代谢障碍波及心脏引起。成人甲减心病情隐匿，发展缓慢，临床表现多样化，有较高的误、漏诊率。本文报告武汉市第十三医院2000年5月～2005年5月15例甲减心误诊情况，并分析原因。
1 临床资料
本组共15例患者，男5例，女10例，年龄38～72岁，平均（50.3±4.0）岁。15例均有程度不等乏力、心慌、胸闷，其中误诊为冠心病8例，结核性心包炎3例，扩张型心肌病2例，病窦综合征1例，贫血性心脏病1例。误诊时间8个月～12年，平均4.52年。
2 误诊情况及分析
2.1 误诊为冠心病 8例，男2例，女6例；年龄52～72岁，平均（56.8±3.0）岁。8例患者均有胸闷、气短，心率缓慢，心脏听诊心音低钝。心电图表现T波低平或倒置4例，QRS波低电压2例，左前分支传导阻滞2例。心脏超声心动图检查单纯左室扩大3例，左房左室扩大4例，1例72岁男性患者有少量心包积液及胸腔积液。8例病人中误诊为不稳定型心绞痛3例，缺血性心肌病型冠心病4例，冠心病慢性心衰1例。以上病例均按冠心病给予扩冠、营养心肌等治疗，效果差，其中误诊为心绞痛的2例患者行冠状动脉造影，未发现冠脉狭窄的依据。以上病例误诊时间8个月～12年，最后通过查T3、FT3、T4、FT4、TSH而确诊，应用左旋甲状腺素钠（L-T4）后，症状逐渐缓解。
2.2 误诊为结核性心包炎 3例，男2例，女1例；年龄分别为38岁、42岁、47岁。3例患者均有乏力、气短，胸透心影两侧扩大，心脏搏动减弱，血沉稍快，进一步检查超声心动图发现心包积液。在超声下行心包穿刺检查，积液内蛋白质、胆固醇含量较高，未发现抗酸杆菌，抗痨治疗无效。患者心包填塞症状不明显，误诊时间1～4年。心包积液在甲减心中发生率高，国外报道为甲减心的30%～80%［1］。以上病例经用甲状腺素替代治疗，症状逐渐缓解。因此，临床上遇有心包积液患者，尤其是积液呈高蛋白、高胆固醇，心率不快要想到甲减心的可能，应及时检查甲状腺功能，减少漏诊［2］。
2.3 误诊为扩张型心肌病 2例，均为女性，年龄分别为48岁、55岁。1例X线检查发现心脏增大，超声心电动图提示心脏增大，心包积液；1例心电图有ST-T改变，超声心动图提示全心增大，误诊为扩张型心脏病，误诊时间4～6年。随着病程进展，甲减症状逐渐突出，结合心血管系统症状，考虑为甲减心，应用甲状腺素替代治疗，有明显疗效。
2.4 误诊为病窦综合征 患者，男，56岁。心率36～50次/min，诉胸闷，有时头晕，阿托品试验心率不能达到90次/min，由于反应迟钝，木呆、少言懒语，黏液性水肿，测T3、FT3、T4、FT4、TSH而被确诊，误诊时间8年。甲减由于TH不足引起代谢率降低，影响窦房结功能，导致心动过缓。应用甲状腺素替代治疗，心率至60次/min。
2.5 误诊为贫血性心脏病 患者，女，57岁。有8年贫血史，Hb 70g/L，为正色素性小细胞型贫血，伴有胸闷，心率慢，给予对症处理，效果差，结合心脏增大，心前区闻及Ⅱ级/Ⅵ级吹风样收缩期杂音，误诊为贫血性心脏病8年。甲减时TH不足，机体新陈代谢功能低下，胃酸缺乏或维生素B12吸收障碍，大部分甲减患者可有贫血症状。
3 讨论
甲减损害心脏最早由Zondex于1918年报道，目前认为70%～80%甲减有心血管病变［2］。甲减心是由于甲状腺激素分泌减少，心肌间质高黏蛋白性水肿和心肌弥漫性小灶性变性及纤维化导致心脏形态结构、功能及传导出现异常［3］，临床上主要以甲减症状和心脏异常为表现。临床症状有心悸、胸闷、气促等，体征主要有心包积液、心脏扩大和心律失常等。本组15例甲减心脏病中，出现心包积液4例，占26.7%，与国外报道30%～80%接近，有心包积液但无心包填塞症状，可能与积液量发生缓慢有关。甲减性心包积液的产生是由于心包毛细血管黏多糖沉积导致通透性增加所致。积液内富含胆固醇和蛋白质，相对密度高而细胞数少，本组3例行心包穿刺，检验结果符合以上特点。甲减性心脏扩大产生机制是由于甲状腺素合成、分泌或生物效应不足，机体基础代谢低下，心脏等组织细胞Na+-K+-ATP酶和清除黏多糖受到阻碍，致使细胞内钠潴留，细胞肿胀，变性坏死，细胞间黏蛋白和黏多糖沉积，间质水肿，出现心脏扩大［2］。甲状腺功能减退发病隐袭，进展缓慢，病情复杂，可影响全身多个器官系统，而有些患者往往以心血管系统症状为主，从而掩盖了甲减心基本临床表现，有较高的误、漏诊率。另一方面误诊也与临床医师经验不足、思维局限、问诊不仔细、查体不全面，对甲减心缺乏足够认识有关，忽略了患者畏寒、乏力、少言懒语等基础代谢低下的临床表现，只想到了常见病、多发病，造成了临床上误诊误治。本组病例误诊最长达12年，这表明我们对甲减心的认识有待进一步提高。因此在临床工作中，熟练掌握甲减心的临床特点，详细问诊，仔细体格检查，及时行甲状腺功能检查，是提高甲减心诊断正确率的关键。
【参考文献】
1 金之欣.内分泌代谢疾病诊疗指南.北京：科学出版社，2000，78-80.
2 孙涛，吴阿娜，张晓云.甲状腺机能减退性心脏病21例诊治体会.中国实用内科杂志，2001，21（5）:300-301.
3 朱社奎.甲状腺机能减退性心脏病15例临床分析.河南诊断与治疗杂志，2002，16（2）:137-138.
作者单位：430100 湖北武汉，武汉市第十三医院