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【摘要】 目的 评价高龄患者冠状动脉支架置入术后抗栓治疗的安全性。方法 2005年1月～2006年12月北京丰台医院共收治240例接受冠状动脉支架置入术的患者。根据年龄分为两组，≥75岁的108例，＜75岁的132例。所有患者均在术后接受口服肠溶阿司匹林、氯吡格雷片、皮下注射依诺肝素治疗，观察术后出血的并发症及冠状动脉内血栓发生率。结果 高龄组患者中出现尿路出血的3例（2.8％），消化道出血的4例（3.7％），冠状动脉支架内内急性和亚急性血栓的1例（0.9％），非高龄组分别为4例（3％），5例（3.8％），1例（0.8％），两组间差异无统计学意义（P>0.05）。高龄组患者中合并高血压病83例（76.9％），左心功能减低29例（26.9），陈旧性脑梗死70例（64.8％），非高龄组中分别为42例（31.8％），6例（4.5），20例（15.2％），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。高龄组中因冠状动脉支架内血栓形成抢救无效死亡1例，因消化道出血抢救2例。结论 高龄患者冠状动脉支架置入术后口服肠溶阿司匹林、氯吡格雷片及皮下注射依诺肝素的抗栓治疗安全有效，但高龄患者原发病较多，出血性并发症及术后支架内血栓的发生可能危及生命，应引起重视。
【关键词】 高龄；抗血栓；冠状动脉内支架置入术
随着社会的发展，全球人口老龄化问题的突出，高龄（≥75岁）患者接受冠状动脉支架置入术（PCI）越来越多，而PCI后联合应用阿司匹林、氯吡格雷和皮下注射低分子肝素已成为预防支架内血栓形成和再狭窄的最常用方法。本文旨在观察 ≥75岁高龄患者联合抗栓治疗的有效性与安全性情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月～2006年12月北京丰台医院240例接受冠状动脉支架置入术的所有住院患者，根据年龄分为两组，高龄组（≥75岁）的108例，男60例，女48例，平均（78.6±3.4）岁；非高龄组（≤75岁）132例，男98例，女34例，平均（59.6±4.3）岁。两组的基础临床资料见表1。表1 高龄组与非高龄组的基础临床资料注：*P<0.05
1.2 方法 所有患者均在入院后常规给予抗缺血、调脂等治疗，如：硝酸酯类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及他汀类等药物，同时给予口服肠溶阿司匹林片（商品名：拜阿司匹灵）300 mg/d，口服氯吡格雷片（商品名：波立维），首剂300 mg，随后75 mg/d。PCI拔管后2 h开始给予皮下注射依诺肝素钠（商品名：克赛）100 u/kg，每12 h一次，连用5～7天，继续口服肠溶阿司匹林300 mg/d；氯吡格雷片75 mg/d。两组观察终点指标包括支架内血栓形成、出血性并发症。术后7天内连续监测生命体征、心电图、APTT、血常规、尿常规、便常规及潜血。术后出现持续胸痛，同时ECG有置入支架的冠状动脉相应导联的心肌梗死改变者，考虑为冠状动脉内急性或亚急性血栓形成。出血性并发症根据症状、体征及相关检查确诊。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计分析软件。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。
2 结果
240例冠状动脉内支架置入术治疗，共置入支架352个，其中Cypher支架46个。从表1可见，高龄组患者中合并高血压、左心功能减退、陈旧性脑梗死的比例高于非高龄组，两组间差异有统计学意义。从表2可见，两组中均未出现严重的颅内出血并发症。高龄组有25例（2.8％）、非高龄组有38例（3.7％）出现皮下瘀斑，两组间差异无统计学意义。高龄组中有3例（2.8％）在术前尿常规正常，术后肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野，非高龄组中有4例（3.0％），两组间差异无统计学意义。高龄组有4例（3.7％）出现消化道出血，其中2例出现失血性休克，停用抗栓治疗，并给予升压、补液及输注红细胞悬液治疗后病情稳定，非高龄组有5例（3.8％）出现消化道出血，两组间差异无统计学意义。高龄组中有1例（0.9％）于术后5天出现持续胸痛，心电图示相关导联ST段抬高，急诊冠脉造影证实为原裸支架内血栓形成，因泵衰竭抢救无效死亡。非高龄组有1例（0.8％）于术后48 h出现持续胸痛，心电图示相关导联ST段抬高，急诊冠脉造影证实为原裸支架内血栓形成，置入药物支架后病情稳定。高龄组与非高龄组出血并发症及血栓形成见表2。表2 高龄组与非高龄组出血并发症及血栓。
3 讨论
血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症，导致致残致命后果的重要环节。无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病防治的基石。抗栓治疗的重点之一是PCI围术期的辅助治疗。低分子量肝素（依诺肝素钠）主要作用于血浆活化的第Ⅹ因子，使其灭活，作用强度是普通肝素的2～4倍，由于阻断活化的第Ⅹ因子较阻断凝血酶在抗血栓方面更有效，故更推荐使用低分子量肝素替代普通肝素，而且在无需监测和操作方便等方面具有优势。其与抗血小板药物联用可以取得良好的抗栓效果，其有效性和安全性已得到证实。但高龄患者对联合抗栓治疗方案是否适用仍是有争议的问题。国外许多研究认为，高龄患者抗血栓治疗未发现较高的出血并发症，尤其是颅内出血发生率未明显增加［1］。本研究中高龄组冠状动脉支架置入术后口服肠溶阿司匹林、氯吡格雷片及皮下注射依诺肝素钠的抗栓治疗安全有效，在预防冠状动脉支架内血栓形成及增加出血性并发症方面与非高龄组无明显差别，但高龄冠心病患者合并高血压病、脑血管病多，左心功能减退多，这与国内文献报道一致［2］。故其出血性并发症及术后支架内血栓的形成可能危及生命，应引起重视。
【参考文献】
1 Malhi H，Atac B，Daly AK，et al.Warfarin and celecoxib interaction in the setting of cytochrome P450（CYP2C9）polymorphism with bleeding complication.Postgrad Med J，2004，80：107-109.
2 沈节艳，何奔，刘建平，等.75岁以上老年冠心病患者的介入治疗及疗效观察.中国介入心脏病学杂志，2005，13（6）:367-370.
（编辑：宋 青）
作者单位：100071 北京，北京丰台医院