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【摘要】 疾病分类是病案管理的重要一环，是病案管理最主要的项目之一，也是医疗统计及其他医教临床等信息交流、共享的基础，因此掌握编码，是病案管理工作者重要的基本技能。
【关键词】 国际疾病分类 ICD-10 编码
International classification of diseases 简称 ICD，是医院信息系统（hospital information system,HIS）的重要组成部分，它集医学、医学英语和分类规则于一身，是最初的原始医学资料加工成为信息的重要工具，而ICD-10编码的正确与否直接影响到医院医疗信息数据的准确性和可比性，甚至影响到病案的检索和分析研究利用。因此，ICD-10编码准确性至关重要，它是提取病案资料的钥匙，也是病案管理中最主要的工作之一。ICD-10分类强调以病因为主，解剖部位及其他为辅，兼顾其他的混合轴心分类法。
1 疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量
临床医师书写疾病诊断时要尽量符合ICD-10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。
1.1 出院诊断中主要诊断选择错误 多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死，这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误地将“冠心病”填为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。
1.2 诊断模糊 医生书写诊断不完整，不规范，滥用简写、缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因等的描述。例如：新生儿感染、消化道肿瘤、COPD、TIA等这些模糊的诊断直接影响到ICD编码的准确性。
1.3 诊断应明确 当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折为主要诊断，具体部位的骨折分别填写于其他诊断栏，例如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应为累计身体多部位的复合骨折T 02.8，其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。
1.4 选择主要诊断 多发性（复合性）损伤，应选择危及生命的最重要器官和脏器损伤为主要诊断，例如：肩部挫伤，上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断应为桡动脉断裂S 55.102，其他诊断为上臂开放性伤口，肩挫伤。
2 措施
2.1 加强病案质量管理 病案质量的优劣直接影响着国际疾病分类ICD-10的准确性［1］。优质的病案则是准确编目的保证，因此，我们结合医院的实际情况，制定切实可行的检查措施，建立病案三级管理控制网：一级病案质控网由科主任和病区兼职质控员组成，二级病案质控网由病案室专职质控员组成，三级病案质控网由医院业务领导和医务处领导以及有关专家和病案管理部门组成。
2.2 加强对ICD-10的业务学习 在全院应经常举办“ICD-10”知识讲座并印制常见疾病分类及其编目手册，使医护人员学习并掌握ICD-10的目的、意义和作用，通过以上措施，医师在书写疾病诊断名称基本上能达到规范、准确，为做好ICD-10编目工作创造了必要条件［2］。
2.3 编目人员必须具有一定的专业素质和水平 疾病编码是一项科学性、技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，要求编码人员必须具备一定专业水平，编码时除了要对ICD-10分类原则、分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识，更要求病案管理人员具有高度的责任心，踏实、严谨的科学态度和认真细致的工作作风，也是编码人员必须具备的素质，只有这样，才能搞好病案管理，做好疾病分类，为临床、预防科研、教学和统计分析提供真实可靠的依据［3］。
【参考文献】
1 卫生部卫生统计信息中心，北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心.国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册.北京：中国协和医科大学出版社，2001.
2 刘爱民，毛嘉文，胡建平，等.国际疾病分类ICD-10应用手册.北京：中国协和医科大学出版社，2000，49.
3 吴颖娜，张美贞.影响疾病分类准确性的因素.中国病案，2004，5（8）:40.
（编辑：杨 熠）
作者单位：410001 湖南长沙，湖南省马王堆医院病案管理与信息统计科