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【关键词】 中老年代谢综合征 动脉硬化心脑事件
代谢综合征（metabolism syndrome，MS），又称作胰岛素抵抗综合征，是以胰岛素抵抗为中心环节，肥胖为启动因素所引起的代谢紊乱综合征，其组成部分包括中心性肥胖（又称腹部肥胖或内脏性肥胖）、胰岛素抵抗、高血压、高脂血症、高血糖、高血凝和微炎征状态等，这些危险因素最易导致动脉粥样硬化性心血管事件的发生。其主要病理过程从内皮功能损伤-脂质紊乱形成-斑块破裂-血栓形成-致残致死。动脉硬化血栓形成也是一种全身性疾病，累及不同的动脉血管床，导致不同的后果，如脑卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attaous,TIA）、心绞痛、心肌梗死、心源性猝死、间歇性跛行等。如果用他汀等药物、改变饮食习惯和加强体育锻炼进行早期干预，不仅可降低动脉硬化所致的心脑血管疾病，还可降低心脑血管事件的发生。
流行病学研究，代谢综合征患者的冠状动脉疾病和中风的发病率增加3倍，根据上海市华阳社区60岁以老年代谢综合征流行病学调查，60岁以上老年糖尿病，糖耐量减退19.23%，空腹血糖增高16.83%，高血压67.6%，血脂紊乱89.73%，超重44.26%，肥胖22.8%，调查同时发现60岁以上老年人中，32.8%患一种代谢异常：高血糖或高血压、血脂异常；36.2%患者两种代谢异常：高血糖+高血压或高血糖+血脂异常或高血压+血脂异常。20.9%患代谢综合征：高血糖+高血压+血脂异常。2004年卫生部报告中国居民营养与健康状况调查显示，我国有高血压1.6亿人，血脂异常1.6亿人，糖尿病2 000万人，空腹血糖受损2 000万人，肥胖6 000万人，超重2亿人，烟民3.3亿人，被动吸烟9亿人。大规模研究提示，90%的心肌梗死可由9个因素进行预测，这9个因素按照权重排列依次为血脂异常（特别是低密度脂蛋白胆固醇增高）、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少水果、紧张［1］。以上显示代谢综合征各种成分之间并非相互独立的而是彼此相关的，皆与高胰岛素血症有关，胰岛素抵抗可能是心血管疾病发生的主要危险因素，其发病机制如下。
1 胰岛素抵抗
代谢性高胰岛素血征致血糖增高，是冠心病发生的主要危险因素。EHS研究显示，在4 961例冠心病患者中，急性期患者2 107例（42.5%），病情稳定患者2 854例（57.5%），在本组病人中已知糖尿病患者为31%，另有1 920例接受口服糖耐量测试（oral glucose tolcrance test,OGTT）检测糖代谢状况，其中1 920例为急性冠状动脉综合征，997例为稳定的冠心病.在急性期患者中，36%血糖偏高，22%为新诊断糖尿病。研究证明，随着血糖的升高，胰岛素抵抗逐渐加重。餐后高血糖对血管内皮细功能，炎症因子，NF-KB的活性产生不利影响，最终导致脂代谢异常，凝血功能异常。纤溶活性降低，动脉硬化斑块不稳定等。这是导致动脉硬化心脑血管疾病的危险因素。
2 代谢紊乱致血脂异常
研究发现，胆固醇水平每增加1%，冠心病的患病率就增加2%，胆固醇水平下降1%，冠心病的患病率就下降2%。以此规律计算，北京市冠心病患病率增加近50%。特别是心肌梗死病死率（男性35～44岁）明显增加，其病死率的原因中77%归因于胆固醇增高。这个年龄段的人群生活压力大，没有心脑血管病的忧患意识。代谢综合征与脂代谢紊乱存在密切关系，主要表现：（1）载脂蛋白B、TG、LDL水平增高。（2）HDL-C水平降低，这主要与转移蛋白介导的这两种脂蛋白之间胆固醇脂和TG的交换有关。（3）LDL颗粒细小致密，LDL-C水平正常或仅轻度升高，这些特征可见于2型糖尿病患者，但在代谢综合征中更为常见。主要是胰岛素抵抗使脂肪细胞释放过多的游离脂肪酸进入血液。并将游离脂肪酸以TG的形式储存于细胞内，当发生胰岛素抵抗时，葡萄糖摄取减少，导致脂肪细胞内TG分解增加，释放过多的游离脂肪酸进入血液。
肥胖患者内脏脂肪的大量积聚被认为是导致代谢紊乱综合征患者血脂异常的主要原因，MS患者的内脏脂肪细胞对糖皮质激素和儿茶酚胺等激素的作用更加敏感，这种激素使脂肪细胞大量游离脂肪酸入门静脉系统，作为肝细胞生成极低密度脂蛋白VLDL中TG的底物。血浆中的VLDL被脂蛋白酶分解为中密度脂蛋白和大而悬浮的低密度脂蛋白，后者再被肝脏的脂肪酶水解，而形成小而密低密度脂蛋白。它易被氧化修饰，并被噬细胞吞噬，从而引起血管内皮与平滑肌损伤，同时小而密的LDL可使胆固醇逆向转运障碍，而导致胆固醇在动脉壁沉积，并通过糖黏分子，氧化型LDL等产生动脉硬化作用［2］。研究证明，超重儿童和肥胖成年人的血清C-反应蛋白，IL-6以及肿瘤坏死因子等炎征标志物都显著升高，并与发生冠心病的危险密切相关，提示脂肪参与炎征反应在冠心病发生中起主要作用。另一方面，循环中过多的游离脂肪酸可破坏一氧化氮合成酶的活性，而内皮依赖性血管扩张是通过该酶起作用，MS患者的血脂异常，高血压，高凝状态，炎征反应等均可破坏血管内皮细胞，而促进动脉硬化和心脑血管疾病的发生。代谢综合征代表着一系列心脑血管疾病危险因子的聚集状态，并且各种成分之间彼此相关的，促使动脉硬化发生，增加了心脑事件发病率和病死率。
3 代谢综合征的治疗
目前治疗代谢综合的推荐方案包括饮食调节、运动治疗和他汀类药物治疗。
3.1 代谢综合征患者治疗必须针对多种病理过程通过多种药物联用 建议治疗目标是:（1）血压＜125/75 mm Hg；（2）LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）；（3）TG＜1.69 mmol/L（150 mg/dl）；（4）HDL-C＞1.04 mmol/L（40 mg/dl），血糖＜5.6mmol/L，通过改变生活方式可使2型糖尿病发生风险降低58%，并可降低糖尿病患者心脑事件的发病率。这包括饮食控制，适量运动，保持良好心态和理想体重。高脂肪餐饮食与糖尿病患者血清LDL-C水平密切相关，而且饱和脂肪酸的摄入与胆固醇的水平亦呈正相关。美国糖尿病协会建议此类患者尤其是肥胖患者医学营养疗法和运动疗法。食物中饱和脂肪酸比例降低，并建议饮食中用不饱和脂肪酸来代替饱和脂肪酸。如果有冠心病高危因素的糖尿病患者血LDL-C水平超出正常范围较多就应采取联合治疗措施。当TG达到10 mmol/L时应严格限制脂肪摄入。另外，代谢综合征应从儿童时期开始预防，养成健康的生活习惯和良好心理素质，防止肥胖，有肥胖家族史的更应保持营养均衡。适量运动，中老年应根据自己的身体状况进行有氧运动，散步最好。
3.2 降脂治疗
3.2.1 他汀类药物治疗 大规模临床研究已证实了糖尿病和动脉硬化患者应用他汀类药治疗后，使心脑血管事件发生率显著降低。并能从多方面干预，机制：（1）能够降低血LDL-C和胆固醇水平；（2）改善血管内皮细胞功能，内皮细胞功能紊乱包括正常的一氧化氮（NO）生成减少伴发心血管疾病，包括动脉硬化、高血压、心力衰竭和糖尿病，不仅可增加内皮细胞数量并改善其功能；（3）抗炎作用，能降低血浆中炎性因子，TNF-α和IL-6水平，从而减轻炎性因子对血管内皮细胞及心肌损伤［3］；（4）稳定与消除动脉硬化斑块，从而延缓动脉硬化和降低心脑血管事件发生；（5）下调ATI-R作用，调节血压，并能直接抑制Ⅰ型、Ⅲ型胶原合成，延缓或改善心室重构［4］。从而预防治疗动脉硬化和心脑血管事件发生。
3.2.2 贝特类药物治疗 贝特类药物（PPAR-激动剂）如吉非罗齐、非诺贝特等可以逆转与代谢综合征密切相关的血脂异常，如增加HDL-C和降低TG水平等。应用吉非罗齐治疗可使总的心血管事件的相对风险降低35%［2］。
对已患心脑血管疾病的应坚决控制原发病并使血脂、血糖控制在以上标准。总之，代谢综合征应从儿童时期预防，一旦发生应及时治疗，从而预防动脉硬化和心脑血管事件发生。
【参考文献】
1 胡大一.循证行医合理用药 预防动脉粥硬化血栓形成.中国实用内科杂志,2006,26（21）:1675-1677.
2 张敏,陆国平.血脂异常与代谢综合征.中华心血管病杂志,2003,12（12）:958-960.
3 尹芝兰,赵水平,周宏年.重血性心力衰竭患者血清细胞因子的变化及辛伐他汀干预作用.中国现代医学杂志,2003,107:2493-2498.
4 刘晓芳,吴辉.他汀类药物在慢性心力衰竭防治中的作用.中国实用内科杂,2006,26（17）:1353-1354.
（编辑：夏 琳）
作者单位：255400 山东淄博，淄博齐都医院急诊科