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【关键词】 肝肿瘤 原发性 癌综合征
原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生的各种影响，可引起一系列伴癌综合征。我院最近收治1例原发性肝癌伴低血糖及红细胞增多症，现将病例报告如下。
1 病历摘要
患者，男，60岁，主因右上腹隐痛20年，食欲不振、消瘦3个月，昏迷4 h入院。20年前患者无明显诱因出现右上腹隐痛、腹部胀满，但无恶心、呕吐及黄疸，伴有阵发性心悸、口干、食欲不振、乏力。在我院诊断为“乙型肝炎”，间断服用“护肝片”，未作其他治疗。近3个月来患者食欲不振加重，进食量明显减少，且喜进半流食，夜间饥饿，伴周身大汗。每夜须进食3～4次，进食后可缓解，并进行性消瘦，体重减轻5 kg。1个月前在中建公司职工医院做肝脏超声，怀疑“肝癌”。患者在家中自服中药治疗，具体药物不详，自述右上腹疼痛症状有所减轻。3天前出现意识淡漠、嗜睡，且进行性加重。4 h前夜间醒后饥饿，周身大汗，随后意识不清，昏迷。急来我院急诊室，查血糖1.7 mmol/L，考虑“低血糖昏迷”。给予50%葡萄糖液60 ml静脉注射后清醒，又给予10%葡萄糖液500 ml加能量合剂静脉滴注后收入院。患者自发病以来，精神不振，性情急躁，睡眠尚正常，大便正常，小便次数增多，最多达1次/h，尿色黄，无尿急尿痛及脓血。无呕血、黑便，无恶心、呕吐、腹痛腹泻。既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病及肾炎肾病史，无结核病史，无手术史及药物过敏史。查体：神志淡漠，嗜睡状态。全身皮肤无黄染、水肿、出血点。胸腹部可见散在小红痣，压之不退色。右上腹饱满，肝于右锁骨中线肋下7 cm，剑突下5 cm，质地坚硬，边缘不整，表面不光滑，可触及大小不等的结节，有触痛。脾于左锁骨中线肋下2.5 cm，质韧，表面光滑，无触痛及结节。B超：肝右叶占位，考虑：原发性肝癌。实验室检查：Hb 17.0～19.2 g/L，WBC 7.2～7.8×109/L，PLT 185～196×109/L，血钠132.3～135.1 mmol/L，血钾2.4～4.0 mmol/L。患者入院后反复出现低血糖昏迷，给予葡萄糖液静脉注射后清醒。入院36天出现神志不清，血钾2.4 mmol/L，血糖极低测不出，患者死亡。
2 讨论
原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，其临床表现非常复杂，少数患者可伴有一种或多种伴癌综合征。因此，内科医生熟悉本病的少见临床表现非常重要，否则可因缺乏认识造成误诊。原发性肝癌伴低血糖症发生率为4.6%～30%［1］，低血糖症多出现于空腹时，表现为头昏、冷汗、心悸，严重时可出现昏迷。对于这部分病例的诊断血糖检测非常重要。但对于晚期肝癌患者，昏迷常为多种因素作用的结果，低血糖症可以加重症状。肝硬化患者血糖往往升高，当发生低血糖时，也应考虑并发原发性肝癌的可能。原发性肝癌伴低血糖症的机制仍未完全阐明。众所周知，肝脏是调节糖代谢的重要器官，肝脏可以根据机体血糖的量合成或者降解肝糖原。在这一过程中，内分泌如胰岛素-胰高血糖素亦起重要作用。原发性肝癌与其他肿瘤一样，在终末期可出现全身衰竭，进食量减少，消耗增多，而出现低血糖症，这种属于非特异性低血糖症。但因肝脏在血糖调节中的特殊地位，亦可能有其他的因素参与低血糖的发生［2］。
肝硬化患者大多伴有继发性贫血，当出现红细胞增多时，应警惕并发原发性肝癌的可能，也可作为肝硬化恶变的观察指标之一。肝癌伴红细胞增多症的发生率为3%～12%，其机制不明确，既往认为肝硬变时肝脏对红细胞生成刺激因子灭活功能降低，致使血液中红细胞生成刺激因子水平增高，进而刺激骨髓产生过多红细胞。近期采用光镜免疫组织化学法研究证明，红细胞生成素可以由肝癌细胞直接产生。可能两种因素在其发生过程中都起着重要的作用。
这个病例提示临床医生，对于红细胞增多症患者，应考虑合并原发性肝癌的可能，宜注意肝脏检查，以免误诊误治。
关于低血糖的治疗，口服或静注葡萄糖液是既快又经济的方法。对意识不清或者昏迷的患者一般静注，对于一般情况较好的患者则可以口服治疗。
通过对本例的分析及文献复习，我们认为对老年患者的低血糖症，特别是顽固性低血糖症，仔细查找其原因是非常重要的，原发性肝癌是老年患者低血糖症的原因之一。
【参考文献】
1 曾民德,萧树东.肝脏与内分泌.北京:人民卫生出版社,1995，165.
2 杨海红,朱科伦.原发性肝癌并发糖代谢紊乱.现代临床医学生物工程学杂志,2000,6(4):267-277.
作者单位：054000 河北邢台，邢台医学高等专科学校