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【关键词】 急性有机磷农药中毒 抢救与护理
有机磷农药为一类剧毒有机杀虫剂，可通过皮肤、胃肠道等吸收体内，进入机体后对中枢神经系统、呼吸系统等均有较强损害作用，如治疗、抢救不及时准确，往往导致患者死亡或发生并发症，影响患者预后，故应加强治疗、护理中的各环节，以改善患者预后。我院2003年1月～2005年12月共收治了320例AOPP患者，我们对其中160例患者采取改良救护措施，旨在探讨其对患者治疗及预后的影响，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2003年1月～2005年12月我院AOPP患者320例，将此320例患者按便利取样法分为试验组和对照组各160例。试验组男48例，女112例，平均年龄（43.5±3.8）岁，平均体重（67.25＋16.3）kg，服毒量平均（20.2±17.2）ml；对照组男56例，女104例，平均年龄（45.2±4.2）岁，平均体重（69.5±16.5）kg，服毒量平均（16.8±10.4）ml。两组住院时间、并发症发生率、死亡率资料见表1。由表1统计学资料分析试验组、对照组在AOPP治疗上差异有显著统计学意义（P＜0.01），试验组明显优于对照组。
1.2方法试验组采用改良救护措施，对照组采用常规救护措施，并评估比较两组患者的疗效及预后。表1两组临床资料比较
1.3统计学方法采用χ2检验。以P＜0.01为差异有显著统计学意义。
2结果
2.1抢救与转归160例患者采用改良救护措施，接诊患者后立即畅通气道、诱吐、彻底洗胃，清洗皮肤残留毒物，建立静脉通道。给予抗胆碱药、胆碱酯酶复能剂、脱水利尿剂、肝泰乐、甲氰咪胍、能量合剂等药物，维持水电解质平衡、加强营养支持、积极处理并发症。160例患者中2例死亡；158例康复出院，随访3个月仅有1例并发轻微神经病变。
2.2改良救护措施的实施
2.2.1院前及急症科急救
2.2.1.1现场急救发现患者立即行人工诱吐，或应用催吐剂，尽早排出体内的毒物。及时清洗皮肤残毒。及时建立静脉通道，静脉推（肌）注解（氯）磷定0.5～1.0 g，同时静脉推注阿托品2～20 mg,使患者迅速达到阿托品化(瞳孔较前扩大、面色潮红、皮肤黏膜干燥、肺部啰音消失、心率加快等)，并注意阿托品化的维持；尽早应用利尿剂，如速尿 40 mg iv，可缓解患者肺水肿，改善通气状态，加速毒物排泄。
2.2.1.2保持呼吸道通畅，及时给氧患者昏迷时头偏向一侧，防止呕吐物阻塞气道引起窒息；及时清除口、鼻腔内分泌物及异物（如义齿）。及时给氧：患者缺氧时口唇发绀，SaO2下降，给予高流量吸氧（6～8 L/min），口唇皮肤黏膜颜色较为正常，SaO2恢复至85以上后改为低流量吸氧（3 L/min）。有机磷农药可致中枢性呼吸衰竭及呼吸肌麻痹，因此，我们应严密观察患者的呼吸功能。
2.2.1.3尽快清除消化道及皮肤上的残毒，阻止毒物再吸收接诊患者后立即脱掉患者衣物，及时清洗皮肤上黏附的农药；彻底洗胃以清除消化道内毒物。洗胃中应注意以下几点：插管准确，保持洗胃管通畅；洗胃液做到量入为出，做到出入平衡,根据患者不同控制每次冲洗的液体量；注意洗胃液颜色，如怀疑有消化道出血，应立即停止洗胃及时处理；洗胃液一般选择30 ℃左右清水或碱性液，温度过高可加速毒物的吸收；洗胃体位以右侧卧位为宜，洗胃过程中注意患者体位的改变，适当按摩患者上腹区，使洗胃更加彻底；洗胃前、洗胃中注意生命体征的变化，如出现呼吸不规则或心跳不正常时先行抢救治疗，待生命体征平衡后再插管洗胃；洗胃后常规应用导泻剂；洗胃时打开门窗加强通风，做好参与抢救人员的保护。
2.2.1.4入院前用药采取各种抢救措施的过程中注意患者阿托品化的维持，生命体征的维持，及时处理各种并发的异常情况。
2.2.2入院后的救护（1）胆碱酯酶复能剂的应用：胆碱酯酶复能剂是有机磷农药中毒抢救的特效药之一,可以使被抑制的ACH恢复活性，对解除烟碱样毒性作用较为明显。常用药物有碘解磷定、氯磷定、双复磷，对各种有机磷农药中毒的疗效并不完全相同。氯磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏等中毒疗效差，对乐果、马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏、敌百虫中毒疗效较好。胆碱酯酶复能剂对已老化的胆碱酯酶无复能作用，应联合应用阿托品、血浆置换疗法。轻、中度中毒患者可应用碘解磷定或氯磷定0.5～1 g iv，q 12 h，重度中毒患者可应用1～1.5 g iv，q 6 h～q 8 h，使胆碱酯酶活力＞60％。但应用剂量过大可致癫痫样发作、抑制胆碱酯酶活力，引起室性期前收缩和传导阻滞，故用量应注意个体化。（2）阿托品的应用：阿托品可缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸抑制。因敌敌畏、氧化乐果易发生反跳、中间综合征等并发症，故阿托品用量应加大、时间加长。笔者对160例有机磷农药中毒患者的治疗观察，阿托品用量以如下剂量为宜：轻度中毒患者予以阿托品0.5～1 mg iv q 0.5 h,1天后改为0.5 mg iv q 1 h，2天后改为0.5 mg iv q 2 h，以后每天延长1 h，至胆碱酯酶活力＞60％后停药；中、重度中毒患者以5～10 mg iv q 10 min，用至躁动后逐渐减量至1～5 mg iv q 0.5 h，3天后改为0.5～2 mg iv q 1 h，5天改为0.5 mg iv q 2 h维持2～3天，停药同轻度中毒患者。对阿托品用量是否适量可从以下几点观察：患者2～3天内有躁动、谵语；皮肤黏膜干燥、心率90～110次/min，瞳孔直径0.4～0.5 cm；体温病程前3～5日维持在37.2 ℃～38.0 ℃。但应注意发生阿托品中毒（体温＞38 ℃、极度躁动、昏迷等），一旦出现应立即减少阿托品用量，给予物理降温等，但不可停药时间过长。（3）长托宁的应用［1］：长托宁为一种新型M受体拮抗剂，对M1、M3受体亚型有选择作用，对M2受体无明显作用。长托宁与阿托品比较具体见表2：M样症状消失时间明显缩短、用药量小、用药次数少、治愈时间短、对心脏影响小、副作用发生率低、长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）的应用病死率低（P＜0.01），见表2。（4）血液灌注疗法：笔者对160例有机磷农药中毒患者随机分成两组，采用血液灌注疗法患者的阿托品用量明显＜对照组，住院时间、胆碱酯酶活力恢复时间明显短于对照组（P＜0.05），且差异显著，见表3。（5）脱水剂、保肝药物的应用：有机磷农药及缺氧均对脑、肺、肝脏有损伤作用，导致水肿样改变。及时应用甘露醇（速尿）减轻脑水肿、肺水肿;肝太乐保护肝功能，可有效减少并发症。（6）加强营养支持、维持水电解质平衡：可给予全胃肠外营养，可酌情输注氨基酸、脂肪乳、白蛋白，根据血生化结果补充钾等，一般每日补钾4～6 g。（7）并发症的处理［2］：①反跳及中间综合征：多发生于敌敌畏和氧化乐果中毒患者。与就诊时间晚、洗胃不彻底、等因素有关。抢就治疗时应避免上述因素的发生，此类并发症以维持呼吸、循环功能为主，必要时采用气管插管、呼吸机辅助呼吸等。②上消化道大出血：与应激反应、洗胃机械损伤、毒物对胃黏膜的侵蚀有关。未发生者可预防应用甲氰咪胍等，已发生者按上消化道大出血进行系统治疗。③心律失常：与毒物及代谢产物损害心肌及传导系统、电解质紊乱等因素有关。如发生室上性心动过速应立即终止其发作，首选50％ GS 20 ml+维拉帕米100 mg iv，发作终止后改用40 mg po tid，合并心衰者可用西地兰、普罗帕酮，但禁用新斯的明（该药可抑制胆碱酯酶，加剧有机磷中毒症状）；如患者合并心房颤动，因尽快控制心室率，有条件时在中毒稳定后用药物或电复律，可用普罗帕酮70 mg+50％GS 20 ml缓慢iv，每日总量不超过210 mg。④呼吸道、泌尿道感染：与机体抵抗力下降、导尿、坠积性肺炎、医院获得性感染有关。可予以膀胱冲洗、加强尿道口护理、雾化吸入、给予广谱抗生素。⑤褥疮、外伤性大疱：多给患者翻身拍背、身下垫软垫、气垫，加强皮肤护理，家属护理时避免同一身体部位按压时间过长、用力过大等。表2长托宁、阿托品治疗AOPP患者疗效比较表3血浆置换疗法对有机磷农药中毒
2.2.3注意监测全血胆碱酯酶活力全血胆碱脂酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要，也可作为患者出院时机评定的指标。故应做好监测，及时调整抗毒药物的用量。
2.2.4做好心理护理AOPP患者容易出现恐惧、焦虑心理、情绪低落等，产生再次自杀倾向。医护人员应通过倾听心声，针对患者情绪激动反应，给予心理安慰。生活上多关心照顾，及时解除患者焦虑、恐惧情绪。鼓励患者树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗与护理。
2.2.5出院指导在生产加工包装运输使用过程中要严格并且遵照操作规程，注意自身防护。农药盛具要专用，严禁装食品、饲料等。农药存放要远离粮食，以免污染引起中毒；不要食用刚刚喷洒过农药的瓜果，蔬菜瓜果在食用前一定要洗净。农药中毒患者治愈后应在家休息2～3周，方可工作。生活中严禁使用有机磷农药灭蚊、灭虱等。
3讨论
3.1正确彻底洗胃，减少毒物吸收量是抢救成功的关键抢救时尽早彻底清除患者皮肤、消化道内毒物，防止毒物吸收过多往往是决定患者中毒程度、病情演变及预后的关键因素。本组160例患者均采用早期诱吐、清除皮肤残毒、彻底正确洗胃，最大可能地减少机体对毒物的吸收，经过精心护理，取得了满意的效果。
3.2保持呼吸道通畅，维持阿托品化是治疗成功的决定因素患者多伴有呼吸道分泌物过多、肺水肿、因此保持呼吸道通畅在抢救中十分关键。抢救中应密切观察患者的呼吸情况，及时清除呼吸道中的分泌物，维持有效呼吸。维持患者阿托品化、防止阿托品中毒是治疗的决定因素，因此应根据患者的中毒程度、毒物种类、就诊时机、年龄等因素制订个性化治疗方案。
3.3密切观察病情变化，保护脏器功能，积极防治并发症可改善患者预后［3］治疗过程中加强对患者的巡视和护理。密切观察有无呼吸困难、气喘、肺部啰音。观察心率、心律、心音的变化、加强心电监护、防止心律衰竭及心律失常。出现心肌损害时嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱用药，严格控制滴入液体速度和量，注量观察不良反应。同时应注意患者心电监护各项指标的变化，及时处理。注意维持阿托品化。注意患者情绪是否稳定，有无头痛等颅内压增高的表现，防止脑水肿的发生。每0.5～1 h监测生命体征、意识、瞳孔一次。积极处理各种并发症。
3.4医护人员熟悉毒物的理化特性、救治方案有助于做好抢救工作的实施有机磷农药中毒在基层医院非常常见，医护人员应及时了解毒药的理化特性及救治方案，在治疗前向家属做好解释工作，取得患者和家属的支持和配合，这将有利于临床抢救工作，使患者早日康复。
3.5入院前、入院后治疗的连贯性，是治疗成功的关键因素一定要加强入院前的抢救工作,做好现场、急症科的抢救护理工作，做好医院内的各项抢救工作，做好出院指导。只要做到治疗的连贯性，就能提高患者的治愈率、改善预后。总之，在AOPP患者抢救中采用改良救护措施，能缩短患者的住院时间，提高患者生存率、生存质量、有效降低并发症发生率、改善患者预后，值得广大医护人员学习探讨，并加以推广。
【参考文献】
1赵霞，戴建溪，朱燕燕.长效托宁与阿托品治疗急性有机磷农药中毒效果比较.人民军医，2001，44（7）：408-409.
2康盖雄.有机磷农药中毒一些特殊情况处理的体会.中国乡村医药杂志，2003，3（3）：126-128.
作者单位：272400 山东嘉祥，嘉祥县中医院