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【关键词】 成年型甲状腺功能减退症 误诊原因分析
甲状腺功能减退症（简称甲减）是由多种原因引起的甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所致的一组疾病，临床上并不少见，但由于其涉及系统较多，临床症状缺乏特异性，常常造成延误诊断，使患者不能得到及时治疗。现就国内期刊收集到的甲减误诊病例273例进行误诊分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料采用国内CNKI中国期刊全文数据库检索，输入关键词“甲状腺功能减退”检索2004年1月～2006年12月的所有关于成人（年龄≥18岁）甲减误诊文献报道27篇，并用统计软件SPSS 13.0进行汇总分析。
1.2一般情况误诊病例共273例，其中男74例，女199例，男女比例1∶3，误诊年龄18～85岁，平均50.7岁，误诊时间10天～20年。
1.3症状体征误诊患者多有一些非特异性表现，如畏寒、吐字不清、便秘、睡眠呼吸暂停等。临床可有各个系统损害表现，如有心包积液、凹陷性水肿、蛋白尿、贫血、肌肉关节症状，其他有精神神经异常、胸腔积液、腹水，肝功能异常、血脂异常等。见表1。
1.4误诊病种共20个病种，其中误诊最多的心血管系统疾病共105例，分别为冠心病（87例占31.9%）、心包炎、心肌病变、肺心病等，常表现为心脏扩大，心律失常，心肌酶谱升高，心包积液，其次为肾病43例（15.8%），分别为慢性肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征，表现为凹陷性水肿、蛋白尿、贫血等。误诊风湿性疾病共19例，有风湿性关节炎、肌炎、皮肌炎、银屑病。误诊消化道疾病11例，分别诊断慢性胃炎、结肠炎、肝炎、肝硬化、肠梗阻、消化道出血，精神神经系统疾病18例，其他疾病69例，包括贫血（34例，占12.5%）、更年期综合征、肥胖症、特发性水肿、胸膜炎、腹膜炎、月经不调、睡眠呼吸暂停，见表2。表1误诊甲减的主要临床表现
2讨论
成年型甲减主要影响代谢及脏器功能，因其起病隐匿，主要表现大多为非特异性症状，容易误诊［1］。如能及时确诊经甲状腺素替代治疗多预后良好，故应强调早期诊断。本病的诊断主要依据检测总T4或FT4、TSH的试验，而上述实验室检查并非常规项目。关键是医生要在错综复杂的临床表现中分析识别才能提出相应的实验室检查，不致误诊，下面将误诊的原因及相关疾病做一探讨。
2.1误诊为冠心病和心肌病甲减患者约有70%～80%有心血管系统的临床表现［2］。如心脏扩大、心音低钝、心动过缓，心电图表现为QRS波群低电压，T波低平、倒置，一度房室传导阻滞。心脏扩大 表2273例甲减误诊病种分布 的原因：甲减时甲状腺素分泌不足使心肌收缩力减弱，心排血量降低，心率下降，血管通透性增高，心肌间质黏液性水肿。目前甲减50岁以上发病率较高。由于此时是冠心病的好发年龄，且存在脂代谢紊乱，造成高脂血症、动脉粥样硬化、黏液性水肿，造成“肥胖”的外观，加之心电图的缺血性改变易误诊为“冠心病、心肌病”。甲减时心肌酶谱的升高与心肌细胞间有黏蛋白及酸性黏多糖沉积，心肌张力减退，心脏松弛，心肌假性肥大，心肌内毛细血管壁增厚以及心肌纤维间质黏液性肿胀、变性坏死有关［3］。故临床上对于心电图以T波改变为主或CK持续明显增高，冠心病不能明确解释的老年人应注意甲减的可能。
2.2误诊为其他性质的心包积液或心包炎甲减性心包积液十分常见，约30%～50%。常是多发性浆膜腔积液的临床表现之一。在确诊之前常被误诊为其他性质的心包积液和心包炎，如肾病综合征心包积液、癌性心包积液、结核性心包炎等，大量临床资料表明甲减并发心包积液者（中等量至大量），对心脏的射血分数无明显影响［4］，故患者并不表现为心包填塞症状，仅为心界扩大、心音低钝、无力等症状，常导致误诊，而甲减性心包积液为高蛋白黏稠的浆液性渗出物，且为缓慢形成无堵塞症状，故不宜穿刺。即使穿刺由于黏稠也不易抽出，且病人长期患病，代谢异常及各脏器功能减退，心包穿刺有危险性。服用甲状腺素可使渗出减少，直至消失，心肌的肌张力增加，减少间质水肿，心搏出量增加而使临床症状得到改善。
2.3误诊为低钙抽搐老年患者反复发生躯干部肌肉短暂的抽搐、剧痛，首先想到低钙性抽搐，但后者多手足搐搦，并不伴有甲减症状，应加以识别。
2.4误诊为肾小球疾病［5］是因为甲状腺素缺乏致使皮肤角化，真皮层黏蛋白沉积形成黏液性水肿。另外肾脏基膜增厚，毛细血管通透性增高，出现蛋白尿及水钠潴留。临床上常与肾病综合征相混淆，但应注意到本病的水肿为非指凹性，且为微量蛋白尿，同时结合甲状腺功能测定，诊断并不困难。
2.5误诊为血液系统疾病甲减患者因甲状腺素缺乏致红细胞生成素减少，使造血功能受到抑制，表现为正色素性贫血，另外内因子或维生素B12、叶酸缺乏造成大细胞性贫血，常规血液系统检查的同时，不能忽略甲状腺功能测定。
2.6肥胖症因为脂肪代谢紊乱出现高脂血症，加之黏液性水肿，活动减少，可出现体重增加，但要注意肥胖症的胃纳亢进、多饮、多食、怕热、多汗与本病的纳差少食、畏寒、少汗相鉴别，结合内分泌检查不难确诊。
2.7甲减与睡眠呼吸暂停综合征的关系近年呼吸暂停综合征已逐渐被重视，其中以阻塞型多见。甲减患者多伴有睡眠呼吸暂停，可能与甲减时甲状腺素分泌不足，含有透明质酸、黏蛋白、黏多糖的液体在组织、细胞内浸润，使腺体肥大，影响呼吸。
2.8误诊为风湿性关节炎甲减患者关节内常有滑膜液渗出，其关节部位可有轻度红肿，疼痛不重，通常对称分布，大关节多见，同时可伴腕管部屈肌腱鞘炎，导致双手肿胀，握拳困难，而被误诊为“风湿性关节炎”［6］。总之，甲减表现复杂，内科医生思维局限，习惯于“一元论”解释临床表现，临床易误诊，提醒临床医师若认真询问病史，仔细体检，注意全面综合分析，拓宽思路，应能减少误诊可能。
【参考文献】
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作者单位：137000 吉林白城,白城市医院内科