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【关键词】 咳嗽变异性哮喘 诊治体会
咳嗽变异性哮喘（CVA）是指以慢性咳嗽为唯一或主要的临床表现的一种特殊类型哮喘。最初由Glause于1972年报道。表现为顽固的咳嗽，持续或反复在3周以上，甚至数月至数年。因临床表现不典型，肺部一般没有哮鸣音，在乡镇基层医院甚至县市级医院非呼吸内科极易误诊，以至病情得不到及时缓解。多数患者经过一段时间可发展为典型的支气管哮喘，出现喘息。2001年9月～2008年9月湖北省孝感市第一人民医院共收治CVA 30例，其中误诊12例，误诊率高达40%，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料30例中男12例，女18例，年龄55～65岁者有26例，≥66岁者4例。有哮喘家族史8例，有过敏性鼻炎、荨麻疹、药物过敏等疾病史10例。发病季节：冬春季22例，秋季6例，夏季2例。发病诱因：因吸入油烟等异味18例，气候变化诱发7例，感冒诱发4例，剧烈运动后诱发1例。
1.2临床表现30例均有发作性咳嗽持续3周以上，甚至2个月，1例达2年。以咳为主，多数无痰或咳少许白色泡沫痰。部分患者可有胸闷或呼吸困难，体检无典型哮鸣音。28例以深夜或凌晨为重，1例出现发热。12例轻度喘息，16例有喉紧或瘙痒感，8例吸入冷空气后咳嗽加重，6例轻度胸闷。体征：咽部充血12例，6例双肺底可闻及少许细小湿性啰音，4例双肺底有少许哮鸣音。1例低热合并细菌感染。实验室检查：6例白细胞分类中性粒细胞增高，无1例白细胞总数增高。26例胸部X线示：双下肺纹理增多、增粗，紊乱为主要表现，4例X线完全正常，一般无明显器质性改变，30例痰培养均为阴性，30例血沉及C反应蛋白均正常。
1.3诊断标准（1）不明原因咳嗽持续3周以上，上呼吸道感染，吸入冷空气，剧烈运动后可诱发，深夜或凌晨加重；（2）体检、胸部X线检查正常；（3）肺功能检查多数正常，少数可有轻度阻塞性通气功能障碍的表现，FEV1/FVC＜70%或＜正常预计值的80%；（4）支气管激发试验阳性，支气管扩张试验阳性或24 h呼气峰流量变异率增高；（5）平喘治疗有效；（6）排除其他引起慢性咳嗽的疾病［1］。
1.4治疗方法确诊为CVA后，除1例发热者合并细菌感染用抗生素外，其余全部停用抗生素，给予氨茶碱0.1～0.2 g，每日3次口服，或舒氟美0.1～0.2 g，每12 h一次，二丙酸倍氯米松（商品名必可酮）或普米克气雾剂吸入，每日2～4喷，每次2～4次，吸入激素后清水漱口。基层医院无气雾剂者推荐使用氢化可的松琥珀酸钠或甲基泼尼龙，症状控制后减量。博利康尼每次1.25～2.5 mg，每日3次；酮替芬1～2 mg，2次/d。
2结果
2.1治疗结果全部病例用药2～4天后，咳嗽明显好转或减轻，6～12天症状几乎全部缓解，8例复查PEF值均增高，患者精神、饮食、睡眠状态明显改善。患者以上用氨茶碱、激素吸入剂、博利康尼均逐渐减少用量，酮替芬维持用量6～12周后，无一例复发，疗效满意。
2.2不良反应氨茶碱输液过快或用量过大时，2例心悸、恶心、呕吐、失眠；酮替芬用药第1周有4例出现嗜睡、困倦、乏力，一般无须停药，继续使用，上述不良反应会自行消失。该药使用患者应避免从事驾车、机器操作或高空作业。博利康尼较大剂量使用时可能出现手抖、肌颤、心悸、头痛、低钾、颜面水肿等，长期应用可出现药效降低现象。吸入气雾剂治疗时，全身不良反应少，对下丘脑－垂体－肾上腺（HPA）轴的抑制远较水溶性皮质激素为低，是治疗的一线用药，如每日大剂量超过1 500 μg时可出现不同程度的HPA轴抑制现象，2例吸入后未用清水漱口，出现鹅口疮，声音嘶哑，出现消化性溃疡1例，精神兴奋及失眠2例，无一例出现水钠潴留。
3讨论
3.1CVA同典型哮喘一样，其本质均为慢性非特异性炎症一般认为，气道炎症是气道高反应的病理基础，而气道高反应性是哮喘的重要特征。CVA与典型哮喘的区别可能在于：（1）咳嗽阈降低；（2）喘息阈高于哮喘；气道炎症以大、中气道为主。气道痉挛不明显，故较少出现喘息，气道高反应性程度亦低于典型哮喘。
3.2CVA临床特点（1）可发生于任何年龄，老年人群的患病率较青年人为多，成年人以中年女性多见；（2）多数有个人或家族过敏史；发作有一定的季节性，以春秋季为多；（3）发作性咳嗽多发生在半夜或清晨，无发热、痰少或无痰，咳嗽持续或反复发作在3周或1个月以上；（4）胸部X线检查无明显器质性改变；（5）应用抗生素治疗无效，而平喘药物有明显的效果；（6）支气管激发试验呈阳性反应；（7）排除其他引起慢性咳嗽的疾病。
3.3误诊分析基层医师对CVA认识不足。老年患者极易误诊为支气管炎及其他疾病。本组有8例误诊为慢性支气管炎。阻塞性肺气肿者，2例误诊为胃食管反流性咳嗽。1例误诊为急性上呼吸道感染，1例误诊为鼻后滴漏综合征。此类患者易常规使用抗生素，而应用支气管扩张剂及激素较少，直到疗效差时，才请呼吸内科医师会诊后确诊。医师诊断标准过于局限，对出现咳嗽者即视为支气管炎，常规使用抗生素并及时对症治疗无效，不仔细分析，反倒认为抗生素作用不强或用量不足，疗程不够并一味加大剂量而造成二重感染。忽视患者发病季节、气候变化等发病诱因，对患者除咳嗽外伴发流清涕、打喷嚏、荨麻疹等过敏反应，未认真研究，都是误诊原因。另外临床上约15%的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后出现慢性咳嗽，干咳、无痰，而此类患者并发高血压、慢性左心功能不全者易误诊。过分依赖X线检查，而忽略了肺功能检查及支气管激发试验，以至贻误病情。
【参考文献】
1沈华浩.哮喘手册.北京：人民卫生出版社，2004，43.
作者单位：432000 湖北孝感，孝感市第一人民医院