先天性心脏病介入治疗现状

【关键词】  先天性心脏病 介入治疗 现状

    Status quo of congenital heart disease with interventional therapy

    ZHANG Jun-hua,ZHANG Wen-zhong.Department of Cardiology,Laixi People’s Hospital,Laixi 266600,China

    ［Abstract］Entering the 21th century,because of the spreading of technique,especially the application of Amplatzer,the interventional therapy of congenital heart disease developed rapidly.This text collected recent internal and external relevant documental data and reviewed the status quo of congenital heart disease(atrial septal defect,ventricular septal defect and patent ductus arteriosus) with interventional therapy.

    ［Key words］congenital heart disease;interventional therapy

    自1967年Porstmann等首次报道经心导管封堵动脉导管未闭（PDA）以来［1］，利用介入性方法治疗其他心内缺损，如房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）等已有近30年的历史。1974年King及1977年Rashkind成功实现了介入治疗房间隔缺损封堵术。1992年,Cambier首先报道应用弹簧栓子封堵动脉导管未闭取得成功。20世纪90年代，Amplatzer封堵器的研制成功并应用于临床，使介入技术和器材日趋完善，先心病介入治疗范围不断扩大，治疗的数量迅速增加。如全球1998～2003年房间隔缺损和动脉导管未闭介入治疗数量达3万余例，国内一些大医院或中心，年介入治疗先心病达200～500例，国内已开展先心病介入治疗的医院可能达到数百家，本文就近年来先心病（主要是ASD、VSD和PDA）介入治疗的主要进展和目前的现状综述如下。

    1动脉导管未闭(PDA)封堵术自1967年Porstmann等首次报道经心导管封堵动脉导管未闭（PDA）已历时37年，戴汝平总结国内8家医院介入治疗的6926例先心病中，动脉导管未闭有2122例，占30.6％。Porstmann法、Rashkind法、Sideris法、Coil法、Pfm法和Amplatzer法分别占9％，5％，2％，10％，3％和70％。技术成功率98%［2］。

    根据广东心血管病研究所儿科一组354例动脉导管未闭不同治疗方法效果比较显示Amplatzer法技术成功率100%［3］。动脉导管未闭介入治疗的发展中起决定性作用的是封堵器，同时应严格掌握适应证［4］，才有可能减少封堵器脱落及残余分流等并发症。目前国内外普遍应用的是Amplatzer法及弹簧栓子法。从目前研究证明,对于适合病例,介入治疗动脉导管未闭有其效果好、并发症低的突出优点。掌握弹簧栓子法及Amplatzer法,可以治疗绝大部分类型的动脉导管未闭。介入治疗应是动脉导管未闭治疗的首选方法［5］。随着介入材料的发展和经验的积累，对合并肺动脉高压的患者，如存在左向右分流，封堵器放置后肺动脉压力下降，患者无全身反应，也可行封堵治疗，并能获得较好的远期疗效。

    2房间隔缺损（ASD）封堵术Amplatzer房间隔关闭系统是一种新型的适于关闭继发孔型ASD的装置，它由具有自膨胀性的双盘及连接双盘的腰部三部分组成。有关Amplatzer封堵器治疗房缺近年来发表的文章很多，积累的经验也最为丰富。资料表明，经导管置入Amplatzer封堵器治疗ASD是一种有效的非手术方法，具有操作简便、安全、技术成功率高及封堵效果好等优点［6～8］。因此，在短短的几年时间内，Amplatzer封堵器治疗房间隔缺损在全球范围内迅速推广。目前房间隔缺损关闭术的若干问题［9］：（1）房间隔缺损（Ⅱ）解剖、大小及边缘组织结构关系的评价，术中协助堵塞装置的定位均很重要。按目前规范的操作，需要借助食道超声心动图（TEE）、X线及球囊测量法综合进行，这对于手术的成功是必要的。有人提出是否可以简化技术操作但仍能有效地进行堵塞术尚需进行进一步研究。（2）对于大于25 mm的房间隔缺损，需要进一步建立规范有用的操作技术，这很有助于扩大适应证，增加成功率，减少并发症。（3）需进行中长期随访，尤其对大型房间隔缺损堵塞术后的心脏功能改变进行研究，并能与同期外科手术后病人进行比较研究。

    3室间隔缺损（VSD）封堵术心室间隔缺损(VSD)约占先心病的20％。根据解剖部位，适合行介入治疗的室间隔缺损是肌部缺损和膜周部缺损。肌部VSD由于远离瓣膜、传导束等重要部位，封堵的安全性相对较高。但肌部VSD仅占VSD总数的2％，绝大部分VSD发生在膜部，膜部VSD由于靠近主动脉瓣、房室瓣及传导束等重要解剖结构、缺损周围无足够的边缘可供封堵器附着，以往应用Sidris等封堵器对其进行封堵治疗易引起严重的并发症。因此在国内很长一段时间内室间隔缺损的介入治疗工作基本上处于停滞状态。近十余年国外先后报道用介入性封堵器对室缺进行封堵取得了成功［10～13］。1998年以来,Amplatzer肌部和膜周部封堵装置相继研制成功,因其具有体积小、可回收、可重置、封堵完全、并发症少等优点，应用前景广阔［14］，并逐步取代了其他类型的封堵器。由于该型封堵器应用于临床时间较短，国内尚无大样本的病例报告，初步应用结果是满意的,但尚需更多病例观察及术后进一步随访［15］。随访指标主要包括超声（特别是TEE）、X线胸片、心电图、心室造影以及临床症状体征的评价［16］。经导管应用VSD封堵器治疗VSD技术日趋成熟、VSD封堵器设计日臻完善。随着三维超声心动图技术的发展［17］，将会有更精确的引导和定位技术来保证该技术的成功率，随着国产VSD封堵器广泛应用，其费用也将大幅度降低，使得应用VSD封堵器治疗VSD的前景更加广阔。综上所述，介入治疗已成为先天性心脏病治疗的一个发展趋势，在技术熟练的条件下，介入治疗能获得比较满意的近期效果，至于中远期效果则需要严格的、大规模的、多中心的长期临床随访才能得出结论。进入21世纪，由于技术的推广，先心病介入治疗蓬勃发展，特别是Amplatzer封堵器的应用，提高了治疗的安全性，操作方法简单可行，治疗结果达到较理想的水平。总结主要经验是：（1）医院整体水平高，主要医生受过严格培训；（2）严格掌握适应证；（3）心导管室影像设备、介入器械齐备，从而保证介入治疗效果。但是，由于进口器材价格昂贵,影响推广，同时因缺乏小儿介入心脏病专科医生,目前大多是成人介入心脏科越俎代庖,缺乏小儿心血管病生理学知识,影响治疗效果和学科发展。建立由心内科、儿科、心外科及其他专科医生共同合作来治疗先天性心脏病的治疗组是十分必要的［18］，以推进我国介入先心病学的健康发展，造福于更多的患儿和家庭。

【参考文献】
  1Porstmann W,Wierny L,Warnke H.Der Verschluss des Ductus arteriousus persistens ohne Thoracotomie.Thoraxchirurgie,1967,15:199-203.

2戴汝平.我国先天性心脏病介入治疗现状及展望.中华心血管病杂志，2003，31:801-805.

3Zhang Z,Qian M,Wang H,et al.Transcatheter closure in 354 pediatric cases of patent ductus arteriousus using five different devices.Chin Med J (Engl),2001,114：456-458.

4中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南.中华儿科杂志，2004，42:234-239.

5戴汝平.我国先天性心脏病介入治疗现状初步分析.海南医学，2002，13:112-115.

6戴汝平，刘延玲，张戈军，等.应用Amplatzer封堵器介入治疗房间隔缺损疗效评价（附60例报告）.中华心血管病杂志，2000，28:87-92.

7Fischer G,Stieh J,Uebing A,et al.Experience with transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder:a single centre study in 236 consecutive patients.Heart，2003，89(2):199-204.

8Dhillon R,Thanopoulos B,Tsaousis G,et al.Transcatheter closure of atrial septal defects in adults with the Amplatzer septal occluder.Heart,1999,82(5):559-562.

9Zhou AQ，Gao WEI，Yu ZQ，et al.Preliminary assessment of transcatheter closure of atrial septal defect with Amplatzer occluder device.Chinese Medical Journal,2000，113 (supplement):45.

10Lock JE,Block PC,Mckay RG,et al.Transcatheter closure of ventricular septal defects.Circulation,1988,78:361-368.

11Bridges Nancy D,Perry Stanton B,Keane John F,et al.Preoperative transcatheter closure of congenital muscular ventricular septal defects.N Eng J Med,1991,324:1312-1317.

12Kalra GS,Verma PK,Khall A,et al.Transcatheter device closure of ventricular septal defects:immediate results and intermediate-term follow-up.Am Heart J,1999,138：339-444.

作者单位：1266600 山东莱西，莱西市人民医院心内科