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【关键词】 他汀类药物 动脉粥样硬化 冠心病 急性冠脉综合征
动脉粥样硬化是一种进展缓慢的系统性良性病变，但如在此基础上粥样斑块破裂并发血栓形成，则产生局部性病变呈突发性加剧，尤其是冠状动脉突发性病变，则导致急性冠脉综合征（ACS）的发生。严重威胁患者的生命。动脉粥样硬化已被广泛认可是进展中的炎症反应。触发炎症并促使动脉粥样的形成，是多种危险因素共同作用的结果。而有效进行炎症干预、防止和延缓动脉粥样的发生则可有效降低心脏不良事件（ACS等）的发生。近年来多种心脏不良事件大样本的非随机临床研究证明，他汀类药物确能有效调节炎症、稳定粥样斑块、改善平滑肌细胞功能、抗氧化、抗血小板聚集对抗组织纤溶酶原激活物抑制物，从而降低心脏不良事件（ACS等）的发生，为他汀类药物在冠心病中的临床运用提供了充足的循证学依据。
1 他汀类药物改善冠心病的预后
非随机临床研究及回顾性研究证明，他汀类药物对冠心病的一级与二级预防都十分有效。在减少冠状动脉不良事件、降低冠心病的致残率与致死率方面都具有不可替代的价值。
《英国医学杂志（BMJ）》关于《他汀类药物对低密度脂蛋白、胆固醇、缺血性心脏卒中的量化效应》一文分析显示在低密度脂蛋白（LDL-C）水平平均降低0.5、1.0、1.6mmol/L的实验中，冠心病事件分别减少20％、31％、51％。该文进一步分析指出，当运用他汀类药物降低LDL-C 1.8mmol/L时，将会使60岁人群心脏不良事件发生率下降高达61％（51％～71％），在PROVE-27试验中同样证实了强化了他汀类药物治疗可预防ACS患者复发心血管事件。Dr．Okazki认为该收益与斑快容积的减少有关。他报告的一项Ivns研究显示，70多名ACS患者在PCI术后随机服用阿托伐他汀20mg或安慰剂，6个月后阿托伐他汀组斑块容积减少13％，而安慰剂组增加8.7％。LIPS研究进一步证实了冠心病PCI术后运用他汀类药物将患者LDL-C降低至2.59mmol/L以下，并长期应用该类药物时能将PCI术后严重不良心脏事件的危险度降低22％，发生率降低19.9％，且合并糖尿病、多支血管、复杂病变等高危因素收益将更加明显。更有相关研究指出，心梗病人早期（6h内）运用他汀类药物，可使死亡率下降51％。
2 他汀类药物改善冠心病预后的作用机制
目前已知他汀类药物除能显著降低血清LDL-C外还有抵抗炎性因子、改善内皮功能、抑制血栓形成、防止斑块破裂等多方面的作用。
他汀类药物通过抑制肝脏内合成胆固醇的限速酶3-羟基-甲基戊乙酸辅酶A,减少内源性胆固醇合成，同时使外源性胆固醇与LDL受体结合，转运至肝脏减缓动脉粥样硬化进度。
他汀类药物能降低粥样斑块周围温度，从而稳定动脉粥样斑块，防止斑块破裂出血。
国内外大量研究表明，粥样斑块的发展与炎性因子浸润密切相关。C反应蛋白（CRP）能反应体内组织损伤和炎症活动。血清CRP＞20mg/L为冠心病的高危因素，而他汀类药物可显著降低CRP，显示他汀类药物能抑制冠心病中的炎症反应，从而改善冠心病的进程及预后。
3 他汀类药物运用的安全性
冠心病患者血脂的干预是一个长期的过程，不仅仅需要关注药物的使用是否能使患者的血脂尽早达到目标值。同时应注意长期用药的安全性。
2005年美国心脏病学会（ACC）正式公布了为研究他汀类药物应用安全性在法国进行的PRIMO研究结果。研究显示他汀类药物的不良反应包括横纹肌溶解、肝功能障碍、过敏症状以及其他不良反应。其最严重的不良反应为横纹肌溶解。但总体来看其安全性是可靠的。对本药过敏、活动性肝病、孕妇、哺乳期妇女、严重肾功能不全以及难以解释的持续性血浆转氨酶升高应视为禁忌。出现肌痛、乏力感、CPK上升、血中及尿中肌红蛋白上升以及血清肌酐上升时应停药。尽量避免与贝特类、烟酸、CCB、地高辛、大环内酯类等同样经过细胞色素P450 3A4（氟伐他汀除外）途径代谢的药物应用。
4 他汀类药物在冠心病中的应用策略
美国心脏病学会（ACC）修订的最新NCEA ATPⅢ指南明确了各危险因素分层及治疗建议。
4.1 极高危人群 极高危人群存在确定性的心血管疾病，同时伴有：（1）多种危险因素，尤其是糖尿病；（2）严重和控制不良的危险因素，尤其是吸烟；（3）代谢综合征的多种危险因素，尤其是TG≥200mg/dl和非HDL-C≥130mg/dl且HDL-C<40mg/dl；（4）急性冠脉综合征。
对极高危人群要进行强化治疗，即早期大剂量给药。推荐的LDL-C的目标值是<100mg/dl,LDL-C<70mg/dl是一个可选择的目标值。LDL-C＞100mg/dl时开始治疗。应当强调的是：LDL-C<70mg/dl只是可选择的目标值。
4.2 高危人群 高危人群包括冠心病以及冠心病等危症。其等危症指下列情况：（1）周围动脉粥样硬化疾病；（2）腹主动脉瘤；（3）颈动脉病；（4）糖尿病；（5）两个以上危险因素；（6）10年危险＞20％。
对高危患者，推荐的LDL-C的目标值为<100mg/dl。
4.3 中度高危人群 对于中度高危（2个以上危险因素，10年冠心病风险10％～20％）患者，推荐的LDL-C的目标值是<130mg/dl。LDL-C<100mg/dl是可选择的治疗目标。
4.4 中度危险人群 对于中度危险（2个以上危险因素，10年冠心病风险<10％）患者，推荐LDL-C目标值是<130mg/dl。
4.5 低危险人群 对于低危（0～1个危险因素）患者，推荐LDL-C目标值是<160mg/dl。
综上所述，对于冠心病的防治这一世纪难题。笔者通过大量文献复习及观察得出对于冠心病的高危人群进行早期充分的调脂治疗是必要的。
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作者单位：445400 湖北利川，利川市人民医院心内科