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【摘要】 目的 探讨缬沙坦对慢性稳定型冠心病合并舒张功能不全患者的疗效。方法 将74例患有慢性稳定型冠心病合并舒张功能不全患者随机分成治疗组（38例）和对照组（36例）。两组患者均给予冠心病常规治疗，其中治疗组患者加用缬沙坦（怡方）80～160mg/d，疗程6个月。疗程结束后，采用运动平板测验和彩超多普勒心脏超声，评价患者的临床症状与左心室舒张功能指标的改善情况。结果 治疗组总有效率优于对照组（73.7%比55.6%，P<0.01）。结论 缬沙坦能改善慢性稳定型冠心病合并舒张功能不全患者的预后，并能显著改善心脏舒张功能指标。
【关键词】 缬沙坦； 冠心病； 稳定型； 舒张功能不全
有研究表明，ARB单独应用于LVEF≤40%的慢性收缩性心功能衰竭患者，其心血管死亡与心衰住院率下降23%，与以往ACEI治疗心衰疗效相似［1］。因而肯定了ARB对慢性收缩性心力衰竭患者的有效性，而对患者的舒张功能疗效关注较少且颇有争议。舒张功能不全临床上并非罕见，约占心力衰竭患者的1/3［2］，由于其多发生于疾病的早期和（或）与收缩性心力衰竭并存往往不引起人们的重视。目前，ARB对于合并舒张功能不全的慢性稳定型冠心病患者的疗效尚未明了。现报告我科应用缬沙坦治疗慢性稳定型冠心病合并舒张功能不全患者的情况，旨在探讨ARB在这类患者中的疗效以及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年3月—2008年4月在我院心内科门诊和住院部接受治疗，被诊断为慢性稳定型冠心病合并舒张功能不全的患者74例，随机分成治疗组和对照组。治疗组38例，其中男21例，女17例；年龄55～73（56±12）岁；合并高血压18例，糖尿病10例，高血脂19例，吸烟26例，其中26例经冠脉造影检查确诊。对照组36例，其中男20例，女16例；年龄54～78（57±11）岁；合并高血压13例，糖尿病9例，高血脂16例，其中23例经冠脉造影检查确诊。两组间性别、年龄、合并疾病比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 所有患者在治疗前均行心脏超声多普勒和活动平板运动实验检查。诊断舒张功能不全标准为：（1）活动后有喘息、呼吸困难、乏力、胸闷气短等心力衰竭症状；（2）超声心动图检查提示左心舒张功能指标异常；（3）左心室射血分数（LEAF）>50%；（4）除外肺部、心包和结缔组织疾病。另外，入选患者要求血钾正常和血清肌酐小于262mmol/L。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 两组患者均给予冠心病的常规治疗，如阿司匹林、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等药物，但是禁用ACEI和ARB类药物。如在入选时已经服用ACEI和ARB类者，则经过停用5个药物半衰期的洗脱后方可入选。其中治疗组在此基础上加用海南奥美华制药有限公司生产的缬沙坦（商品名：怡方）80mg/d,连用3天，观察血压无明显降低，改用160mg/d，连续治疗6个月。
1.3.2 观察方法 用药过程中观察临床症状改善情况并记录发生的药物副作用，定时测定电解质、肾功能和血压情况。治疗结束后应用美国HP4500型超声心动图测量左心室舒张功能指标，左心室舒张末内径（LHD），左心室间隔厚度（LVS），左心室后壁厚度（LVPW），左心室射血分数（LVEF）等。
1.3.3 临床疗效评价 （1）具备临床症状改善、心脏超声舒张功能指标改善、运动试验提示运动耐量增加3项者为显效；（2）具备上述3项中2项者为有效；（3）仅有上述3项之一为无效。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行统计学分析处理，计量资料以均数±标准差表示，自身比较采用配对t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 治疗效果 治疗组显效16例（42.1%），有效12例（31.6%），无效10例（26.3%），总有效率为73.7%；对照组显效6例（16.7%），有效14例（38.9%），无效16例（44.4%），总有效率为55.6%，两组比较差异有显著性。
2.2 左心室舒张功能指标改善情况 治疗组治疗后的舒张功能指标除LVPW外均较治疗前有较大改善（P<0.05或P<0.01） ，见表1。
2.3 运动耐量改善情况 治疗组治疗前后活动平板运动试验的平均代谢当量分别为（6.4±2.3）met、（9.3±1.7）met，治疗后显著高于治疗前（P<0.01）。对照组治疗前后分别为（5.8±3.2）met、（7.3±1.4）met，治疗前后比较差异无显著性（P>0.05），治疗组优于对照组（P<0.05）。 表1 2组患者治疗前后舒张功能变化比较 注：与治疗前比较，※P<0.01,#P<0.05
3 讨论
ACE抑制剂和β受体阻滞剂已有大量随机对照的临床试验证实了降低心衰的死亡率和病残率［3］。虽然ACEI已被确定是治疗收缩性心力衰竭的标准药物，然而，根据北美和欧洲的资料，约20%～21%有左室收缩功能障碍者未应用ACEI而且还有9%的患者不能耐受ACEI。其中约30%～65%的病人是由于哮喘而停药。再者，长期应用ACEI时，虽然ACEI活性被抑制，但血浆AⅡ水平仍可上升，ATI受体拮抗剂可在受体部位更完全地阻断所有途径产生的AⅡ，因而ARB的疗效有可能超过ACEI。ARB还可以对以往不能耐受ACEI者提供另一个选择。
有关的试验表明，ARB通过抑制RAS系统，调节神经内分泌系统的激活对心肌的毒性作用来改善心力衰竭患者的预后而可以代替ACEI作为慢性心力衰竭治疗的基础［4］。以往的研究往往是针对患者的收缩功能不全，而对舒张功能不全却重视不够，原因在于：（1）舒张功能障碍多发生在疾病的早期或者与收缩功能不全并存，其出现的临床症状较缓或受收缩功能障碍的症状所掩盖。（2）舒张功能不全的诊断标准较为复杂，不仅要有临床心力衰竭的症状，而且要有心脏超声显示的数个左心舒张功能指标的异常［3］。本院72例慢性稳定型冠心病合并舒张功能不全的患者，均是在满足临床上有心力衰竭症状，除外了由心包等疾病引起的限制性因素，舒张功能指标异常而收缩功能正常等条件下诊断的，以本结果看，治疗组患者治疗后舒张功能指标均有显著改善，说明了ARB对该类患者舒张功能不全是有效的。
需要说明的是，本研究结果是在合用其他药物如β受体阻滞剂和降脂药的基础上获得的。这些药物同样有利于慢性稳定型冠心病患者的预后以及舒张功能不全的改善，加用ARB可能使得这些作用更加明显。再者本研究存在样本量较小、观察的期限相对较短以及心脏超声操作者测量技术的差异等不足之处，尚有待于组织大规模多中心随机对照的临床试验证实。
【参考文献】
1 Granger CB,McMrry J,Yusef S,et al. Eflects of Candesartan in patrernts with chromil heart failure and reduced systoliz fouction in to leant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: The CHARM-alternative tfial. Lancet,2003,362:772-776.
2 Remme WJ, Swedberg K. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic heart failure.Eur Heart J,2001,22:1527-1560.
3 胡大一,马长生. 心脏病学实践. 北京：人民卫生出版社，2004，579-581；537-573.
4 Yusef S,Pfeffer MA, Swedberg K,et al. Effects of candesartain in partents with chromic heart failure and presered left-venticular ejection frastion:The CHARM-preserved Trial. Lancet, 2003,362:771-781.
作者单位：434001 湖北荆州，荆州市第五人民医院心内科