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【摘要】 目的 探讨应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效。方法 将54例高血压脑出血患者分为微创组和传统组两组，微创组30例在局麻下行微创穿刺治疗，传统组24例行开颅手术，比较其疗效和病死率等临床指标。结果 微创组有效27例，有效率90%，传统组有效17例，有效率70.83%，两组比较差异有显著性；微创组死亡1例，病死率3.33%；传统组死亡3例，病死率12.5%，两组比较差异有显著性；意识恢复平均时间微创组为（3.2±0.6）天，传统组为（5.8±2.2）天。结论 微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血，可快速清除血肿，迅速降低颅内压，减轻脑水肿，术后患者意识恢复快，治疗有效率高，病死率低，是一种安全有效的方法。
【关键词】 颅内出血；高血压性外科学；血肿清除术；对比研究
笔者应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血30例，与传统组相比有良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择在2004年1月—2007年5月收治高血压脑出血54例，均经CT检查确诊。随机分为微创组30例和传统组24例。微创组男19例，女11例，年龄26～82岁；传统组男15例，女9例，年龄27～81岁。用多田公式计算血肿量：微创组25～40ml 5例，41～60ml 19例，61～80ml 4例，80ml以上2例；传统组25～40ml 5例，41～60ml 14例，61～80ml 3例，80ml以上2例；出血部位：微创组基底节及内囊14例，外囊6例，脑叶6例，丘脑及其他部位4例；传统组基底节及内囊11例，脑叶5例，外囊5例，丘脑及其他部位3例。功能缺损评分［1］：微创组轻度4例，中度20例，重度6例；传统组轻度4例，中度17例，重度3例。两组其他一般资料具有可比性。
1.2 方法 微创组：患者CT 定位后，在局麻下行微创治疗，采用北京万特福科技公司YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，将穿刺针保留在血肿中，接引流管抽吸、引流血肿，定期冲洗血肿腔，及时复查CT以了解血肿清除情况，并决定尿激酶、肝素等血肿液化剂的用量。血肿全部清除后拔除穿刺针，出血破入脑室者行血肿腔穿刺加对侧侧脑室引流术。传统组：患者入院即行开颅手术。两组术后均予常规综合治疗。疗效评定依据第4次全国血管病学术会议《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》。治疗6周后分别对两组行疗效评定，观察两组意识恢复所需时间，分析微创治疗与传统手术治疗及出血量、出血部位的关系。
1.3 统计学处理 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验及秩和检验。
2 结果
2.1 两组疗效比较 微创组治愈9例，显著进步13例，进步5例，无进步2例，死亡1例，有效率90%，存活患者意识恢复平均时间为（3.2±0.6）天，传统组治愈3例，显著进步9例，进步5例，无进步4例，死亡3例，有效率70.83%，意识恢复平均时间为（5.8±2.2）天，有效率微创组明显高于传统组（P<0.01），意识恢复平均时间微创组明显短于传统组（P<0.05）。
2.2 微创组疗效与出血量的关系 出血量25～40ml者，有效5例（100%），死亡0例；41～60ml者，有效18例（94.7%），死亡0例；61～80ml者有效2例（50%），死亡0例；80ml以上者，有效0例，死亡1例（50%），结果显示，出血量在60ml以下者疗效好，出血量越大，疗效越差。
2.3 疗效与出血部位的关系 两组基底节区和内囊25例，有效率为84%，死亡率为6%；脑叶和外囊22例，全部存活，病死率为0，有效率为100%；丘脑及其他部位出血7例，有效率为21%，病死率为45%，外囊及脑叶出血效果最好，其次为基底节区及内囊，丘脑及其他部位血肿效果最差。
3 讨论
脑出血的治疗目的主要是防止血肿进一步对脑组织的直接损伤。Zazulia等［2］研究认为脑出血患者病情恶化的早期是由血肿增大引起，48h后主要由脑水肿引起，脑出血引起的神经损伤常由于血肿的占位效应造成脑组织直接受损。有的研究认为，脑出血后周围脑水肿的形成与血肿本身释放的生化物质有关。
高血压脑出血，我科引进微创治疗技术病死率为3.33%，传统内、外科治疗病死率46.7%～90%。笔者在运用中体会到，微创治疗技术可以快速清除血肿，迅速降低颅内压，减轻脑水肿，由于创伤轻微，术后患者意识恢复快，功能缺损少，治疗有效率高，病死率低，并且操作简便，简单易行。
影响疗效的因素有［3～5］：（1）疗效与出血量的关系。本组微创治疗患者，出血量25～40ml、41～60ml、61～80ml和80ml以上者，有效率分别为100%、94.7%、50%和0；病死率分别为0、0、0和50%；这说明脑出血量少，对脑组织压迫损害范围小、程度轻，清除血肿后对脑功能恢复快，即使是较大血肿，术后经血肿液化剂的处理，血肿液化排除，对脑组织损失轻微，因此疗效佳。（2）疗效与出血部位的关系。外囊及脑叶出血，微创与传统手术疗效差异无显著性，但在基底节区及内囊出血中，微创组疗效的有效率远高于传统组，病死率也低于传统组，差异有显著性，这是由于微创对正常脑组织损伤小，血肿清除后脑功能恢复快。丘脑由于位置深，易影响丘脑下部和脑干功能，且出血易破入脑室形成梗阻，故疗效不佳。（3）微创时机的选择。据研究脑出血后数小时内，血肿的20%为液体，30%为半凝固状态，50%为血凝块，故发病后早期行微创治疗，可快速清除650%的血肿。再利用碎吸技术及血肿液化技术，于发病后1天左右可抽出血肿量的60%～80%，因此，笔者认为微创时机应为发病3天以内进行，越早越好。术中用冰盐水反复冲洗血肿腔，术后应防治再出血及继发颅内感染，积极的术后处理是提高疗效的关键，术后适当降低血压并保持稳定，可显著降低再出血率。
【参考文献】
1 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评判标准（1995）.中华神经科杂志，1996，29（6）:381.
2 Zazulia RA,Diring MN,Derdeyn CP,et al.Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage. Stroke,1999,30(8):1167.
3 Xig divalian,Wagner KR,Keep DF,et al.Role of blood clot formation on early edema development after experimental intracerbral hemorrhage.Stroke, 1998,29(17):2580.
4 陈牺光.高血压脑出血治疗新技术.沈阳:辽宁科技出版社,1994,80-81.
5 Brott T,Broderick J, Kothari R,et al.Early hemorrhage grow thin patients with intracerbral hemorrhage. Stroke, 1997,28:1.
作者单位：江西星子，星子县人民医院内科