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【关键词】 肥厚性心肌病；Q波
1 病例资料
患者，女，67岁。主诉：间断性胸痛、气短、黑朦1个月。 病史：患者于1个月前开始出现胸痛，呈压榨性，伴憋闷气短，多在活动后发生，持续时间3～15min不等，经休息后多能自行缓解，偶伴黑朦，但无昏厥史。病后在当地医院治疗（具体不详），疗效不佳，故以“冠心病”转入我院。既往有高血压病史10年，间断服用复方罗布麻、硝苯地平等药物，否认糖尿病史，无烟酒嗜好。 入院查体：T 36.5℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 170/100mmHg，表情安静，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张。呼吸平稳，双肺未闻及干湿啰音，心界轻度左下扩大，心率82次/min，律齐，第1心音增强，于胸骨左缘第4肋间可闻及3/6级收缩期喷射性杂音，较粗糙。腹平软，肝脾未触及，肝-颈静脉回流征（-），腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿。 实验室检查：血红蛋白13.0g/L，白细胞11.0×109/L，中性0.75，血小板190×109/L。乳酸脱氢酶（LDH）294u/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）32u/L，肌酸激酶（CK）96u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8u/L，乳酸脱氢酶同工酶1（LDH１）33％。血胆固醇7.60mmol/L，甘油三酯3.78mmol/L。空腹血糖5.60mmol/L。床边心电图：窦性心律，V1～V４导联出现宽而深的病理性Ｑ波，伴Ｔ波倒置，ＳＴ段无移位。胸痛发作时心电图记录：在原心电图改变基础，伴ＳＴ段水平下移０.５ｍｍ，并随胸痛缓解而改善。 入院诊断：（1）急性前壁心肌梗死，梗死后心绞痛；（2）高血压病Ⅲ期。 诊治经过：入院后绝对卧床，吸氧，静脉滴注硝酸甘油、小剂量天普乐欣、丹参注射液，口服卡托普利、阿司匹林等治疗。住院５日症状反复发生，以情绪激动及活动后明显。
2 病例分析
本病例特点：（1）老年女性，有冠心病易患因素，如高血压、高血脂症等；（2）心电图显示处于亚急性期变化，存在病理性Ｑ波及Ｔ波倒置。其病史１个月，心肌酶不高，符合酶学的正常变化；（3）当疼痛发作时伴以原梗死区的导联ＳＴ段下移。 分析1：如果维持入院诊断。患者治疗效果不佳，需要进一步探讨这个问题。 分析2：根据急性心肌梗死诊断经验，如胸痛、心电图及血清酶学改变，三者具备二个即可下诊断，该患者前两条基本达到诊断标准。梗死后心绞痛，临床上属于不稳定型心绞痛，为心脏急症，经几天积极治疗，疗效不佳，值得讨论。患者虽有胸痛伴ＳＴ－Ｔ改变，但无典型持续性胸痛症状。心电图处于急性心肌梗死亚急性期改变，无急性心肌梗死的资料记录。病理性Ｑ波出现多为心肌坏死的证据，但还有很多情况可出现：如心肌病、正常变异、左室肥厚、肺源性心脏病、束支传导阻滞及Ｂ型预激综合征等。因病人不宜过多搬动，还需进一步检查排除其他诊断。 分析3：在临床上，惯性思维是造成误诊的常见原因，如出现胸痛、心电图改变，很自然就给患者戴上“冠心病”的帽子。该患者诊断存在很多疑点，如梗死前无典型持续性胸痛，当地医院未能提供心肌梗死心电图的演变资料，按冠心病治疗效果不佳，故冠心病诊断无确切依据时考虑肥厚性心肌病的可能，首先患者有发作性胸痛、黑朦，并于胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期喷射样杂音，其次，肥厚性心肌病患者多存在病理性Q波，建议尽快做心脏超声心动图、冠状动脉造影等检查，我院无此条件，可转院检查。 经上级医院进一步检查，彩色多普勒超声心动图显示：室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度2.9cm，与左室后壁之比为1.9：1，且运动低下，向LOVT突出，二间瓣前叶收缩期前移（SAM），吸入亚硝酸异戊酯使LOVT梗阻加重。心导管检查：冠状动脉造影结果正常；左室与流出道间压力阶差增大为6kPa（45mmHg），Brocken-brough现象（阳性）。单光子计算机体层扫描（SPECT）：心肌显影正常，双嘧达莫（潘生丁）试验（阴性）。最后诊断：肥厚性心肌病（HCM）。
作者单位：137605 内蒙古兴安盟，兴安盟图牧吉劳教所医院