中药注射液致急性严重感染14例临床分析

【摘要】  目的 通过对中药注射液致急性严重感染14例临床分析,提高对中成药静脉注射液致急性严重感染的诊断和处理水平。方法 分析14例静脉输注规格为100ml的被细菌污染的刺五加注射液的临床资料和实验室检查。结果 本组刺五加注射液被细菌污染，急性严重感染过程及由此导致的休克和多器官功能损害，其中11例（71%）患者出现休克，3例患者死亡。结论 中成药注射液静脉给药发生输液反应时，早期白细胞和中性粒细胞升高，血小板显著下降，出现难以纠正的顽固性低血压时，应考虑药物有被细菌污染的可能，导致患者出现急性严重感染。及时合理足量早期使用抗生素、容量复苏是救治的关键。

【关键词】  中药注射液； 细菌污染； 急性严重感染

分析14例静脉输注刺五加注射液致急性严重感染的患者临床资料和实验室检查结果，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组14例患者，其中我院同天发生6例 ，回顾分析外院最近6个月来散发的8例， 其中男5例，女9例，年龄37～87岁。3例死亡患者中1例进行了尸解，14例患者无药物过敏史。

    1.2  临床表现  14例患者输注被细菌污染的刺五加注射液，规格为100ml，在输注的过程中或输注完30min内出现症状。表现为：寒战、 高热、 体温最高达40.5 ℃、恶心呕吐、腹痛腹泻 、便意感，随之出现尿少、腰背部肌肉剧痛，11例患者迅速出现血压降低（90～80/40mmHg）、面色苍白、皮肤潮冷、窦性心动过速等休克表现。休克复苏3～4天后6例患者出现皮肤黏膜疱疹，其中1例患者出现脓疱疹，休克复苏后无后遗症。 

    1.3实验室检查  14例患者早期外周血WBC（13.2～20.4）×109/L， PMN 94%～98%，血小板显著减少（20～62）×109/L。迅速出现肾功损伤BUN 11.2～24.3mmol/L，Cr 188～512μmol/L, ALT 105～200u/L，心肌酶谱不同程度升高，以CK升高为主最高达1900u/L。3例尿常规蛋白（+～+++），余尿常规正常，14例患者均做3次以上血培养，2例患者培养阳性，1例死亡患者血培养+胸腔液培养提示G-杆菌，1例存活患者血培养提示铜绿假单孢杆菌，刺五加药物残余液培养6～24h提示大肠阴沟杆菌。卧位胸片正常， 死亡患者凝血机制异常。

    1.4  诊断情况  14例早期诊断为输液反应、过敏性休克，6例诊断为输液反应、过敏性休克、中毒，随即诊断为急性严重感染或感染性休克。

    1.5  治疗过程  发病初期均按输液反应和过敏性休克、中毒处理，给予异丙嗪针肌肉注射（25～50mg）、肾上腺素针皮下注射（0.5～1mg）、10%葡萄糖酸钙针静脉注射（10～20ml）、地塞米松针静脉注射（10～30mg）、甲强龙针静脉注射（40～80mg）。5例患者早期经透析+灌流等治疗不能改善病情，随后给予抗感染容量复苏治疗。11例感染性休克患者中8例早期经锁骨下静脉置入中心静脉导管，3例死亡患者经浅静脉输液。输液量(3000～8000ml)以林格氏液为主,同时使用抗生素亚胺培腩(3g/d） 、头孢哌酮+舒巴坦钠（2～4g/d） 、头孢噻肟钠（4～6g/d）、头孢他啶（4g/d）、万古霉素（1.5g/d）、头孢美唑（4g/d）、 阿奇霉素（0.5g/d）、左氧氟沙星(0.5g/d)、头孢吡肟(2～4g/d)等不同组合，升压药物以多巴胺为主。

    1.6  转归  14例中11例发生感染性休克，按感染性休克处理，8例痊愈，3例因为难以纠正的感染性休克死亡，死亡时间在发病后36～38h。休克复苏3～4天后6例出现皮肤黏膜疱疹，1例为脓疱疹经对症处理后好转，休克复苏后无后遗症，休克复苏后1周血生化恢复正常。

    2  讨论

    本组输注被细菌污染的刺五加注射液患者，大部分发生在输注过程中或输注完30min内；14例患者中13例患者在此次发病前已经接受数次的刺五加注射液静脉输液治疗，1例是首次使用即发生严重不良反应； 主诉以消化道症状和腰背剧痛为主；发病后短期内即出现血液系统、肾脏、心脏、肝脏、骨骼肌等多器官功能损害，71%的病人迅速出现休克征象；临床以寒战、高热、白细胞及中性粒细胞升高、血小板显著下降等感染征象为主要表现，抗过敏（激素、异丙嗪、肾上腺素、钙剂）等治疗不能改善病情；病程中部分患者出现皮肤、黏膜疱疹；本组14例输注被细菌污染的刺五加注射液患者，早期易误诊为一般的输液反应、过敏性休克、中毒，按抗过敏和输液反应治疗不能改善病情，5例早期透析+灌流治疗无明显效果。同天6例患者第一组输注同一批号刺五加注射液规格为100ml后,出现寒战后高热不退，顽固性低血压，早期白细胞及中性粒细胞异常升高、血小板显著下降，随之出现多器官功能损害，症状相似为群发，强烈提示急性严重感染，无导致感染的基础病，应想到药物有被细菌污染的可能。由于无细菌学证据，细菌种类不明，血培养阳性率低（14%），残余液培养不失为寻找到细菌证据的快速方法。早期诊断急性严重感染是救治的关键，及时足量使用广谱抗生素是非常必要的，伴有休克的患者及时足量使用广谱抗生素和容量复苏是抢救休克成功的关键。休克复苏成功后3～4天出现皮肤、黏膜疱疹机制不清，常规处理后症状好转。休克抢救成功后常无后遗症。死亡原因为难以纠正的感染性休克，最终导致多器官功能衰竭，晚期发生DIC。通过对本组14例被细菌污染的刺五加注射液分析，中成药注射液被细菌污染导致的严重不良后果、群发临床实属少见。污染原因已排除护士操作和输液器有关，推测污染来自制药工序、流通环节、储存条件等。临床工作者应高度重视在输注中成药注射液时发生的输液反应，严密观察病情，若考虑到细菌污染，应按急性严重感染处理。笔者认为，由于菌种不明推荐使用亚胺培腩+万古霉素，感染性休克时同时大量补液以扩充血容量，血压不升时可使用多巴胺，特别强调的是中心静脉导管的置入在抢救休克患者中是非常重要的，休克患者循环较差，易躁动。浅静脉补液易外渗，补液不充分，补液速度慢等缺点。中心静脉导管的置入弥补了浅静脉补液的缺点，中心静脉压的监测是补液的关键。死亡时间在发病后36～38h。3例死亡患者家属不同意中心静脉置管导致容量复苏不足和未及早使用合理足量广谱抗生素、过分强调透析+灌流治疗有关。抢救的最佳时机是发病后24h内,本组患者起病急骤，易误诊，早期诊断，早期合理使用足量抗生素，有休克的患者早期合理使用抗生素和足够的容量复苏是非常重要的。死亡患者与误诊、输注刺五加的量、难以纠正的休克、高龄、错过最佳时间有关。

    (编辑：邓  锋)

作者单位：661600 云南红河，红河州第四人民医院内二科