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【摘要】 目的 探讨机械通气在抢救急性有机磷农药中毒所致呼吸衰竭中的作用。方法 临床观察急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者34例，均采用洗胃、阿托品、氯磷定、有创机械通气治疗。结果 呼吸衰竭脱机成功、痊愈出院30例（88.2%）。中枢性呼吸衰竭平均上机时间48h，均为一次脱机。中间综合征平均上机时间76h，2例死亡。机械通气前后血气分析差异显著。结论 及早阿托品化，防止阿托品中毒，同时重视使用足量复能剂，合理的机械通气，加强气道护理及良好的心理护理能降低有机磷中毒合并呼吸衰竭的死亡率。
【关键词】 有机磷农药中毒；机械通气；呼吸衰竭；阿托品中毒
急性有机磷中毒（AOPP）是基层医院内科急症的常见病之一，呼吸衰竭又是急性有机磷农药中毒的首要死亡原因。机械通气是抢救有机磷中毒所致呼吸衰竭的重要措施。云南省第二人民医院急诊内科2002—2007年采用机械通气抢救重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭34例，取得了较好疗效，现总结体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例患者中，男10例，女24例，年龄22～72岁，平均40岁。均为口服急性中毒，其中乐果8例，氧化乐果10例，敌敌畏12例，对硫磷2例，敌百虫1例，马拉硫磷1例。服药量20～300ml，服药至就诊时间30min～12h。34例患者均在当地或我院急诊科经彻底洗胃、气管插管等急救处理后给予进一步治疗，其中中枢性衰竭24例，中间综合征10例。所有患者在氯磷定及阿托品治疗同时给予机械通气，机械通气时间为1～7天。
1.2 诊断标准 （1）有确切的有机磷农药接触史。（2）依据《职业性急性有机磷中毒的诊断及处理原则》（GB7794-8）确定为重度有机磷中毒。（3）动脉血气分析符合Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。
1.3 治疗方法 入院后均行机械通气治疗，留置胃管，进行反复多次洗胃，至洗出胃液清而无味为止；早期足量阿托品反复给药，尽快达到阿托品化后改为小剂量阿托品静滴以维持阿托品化，但在机械通气后阿托品宁少勿过，防止阿托品中毒；及早使用氯磷定负荷剂量，每日剂量为6～12g，逐渐减量；并抗感染、补液、纠正酸中毒、激素、脱水等综合治疗，有条件者可行血液灌流治疗。
1.4 机械通气实施方法 机械通气模式：初期辅助/控制通气（A/C模式）1～2天，视呼吸情况及时调整为SIMV+PSV，按顺序调整呼吸机参数直至脱机。潮气量8～12ml/kg，吸入氧浓度35%～60%，呼吸频率12～18次/min，PEEP 3～5cmH2O，吸呼比（I/E）1：（1.5～2.0）。监测血气，并根据血气结果调整呼吸机参数。机械通气期间充分湿化气道，包括生理盐水持续气道滴入、加温加湿、气道雾化吸入等，使用安定维持良好人机关系。吸痰时严格控制无菌操作。
2 结果
患者脱机成功并痊愈出院30例（88.2%），死亡者2例（1例为并发重症胰腺炎，另1例为出现脑出血），另外2例脱机后长期昏迷，家属放弃治疗。使用机械通气后患者发绀迅速消失，意识反应好转，低氧血症、高碳酸血症得以纠正，阿托品用量明显减少。
3 讨论
呼吸衰竭是AOPP的主要死亡原因，所以使用机械通气救治呼吸衰竭是抢救AOPP成功的关键环节。呼吸衰竭可表现为中枢性、周围性和混合性［1］。中枢性呼吸衰竭是有机磷农药本身直接作用于中枢神经系统所致，呼吸肌功能尚可，应及早采用气管插管辅助呼吸，可在短时间内通过应用解毒剂使呼吸功能得以改善，使中枢神经系统中毒症状得到缓解，一旦达到撤机指标即可逐渐撤机，既缩短病程，又减少并发症的发生。而中间肌无力综合征是呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭，往往是在解毒药物应用过程中出现，单纯增加药物剂量或应用呼吸兴奋剂达不到纠正呼吸衰竭的目的，应及时应用呼吸机辅助呼吸［2］。
在机械通气的保障下，阿托品用量一般只要保证皮肤温暖干燥，肺部无明显湿啰音就可以，切不可为了达到瞳孔扩大，肺部啰音消失，心率加快到100次/min以上而大量使用阿托品，导致阿托品中毒。使用机械通气后阿托品必须减量，切不可盲目加量［3］，所有患者机械通气后阿托品的用量明显要比转入前减少，以减少阿托品中毒的可能。
正确使用复能剂是治疗和预防周围性呼吸衰竭的关键。氯磷定对磷酰化胆碱酯酶有复活作用，使胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解功能恢复正常，再加上氯磷定对呼吸肌麻痹、肌颤和肌无力的直接生理对抗作用，加快了呼吸肌麻痹的恢复，促进脱机拔管。
由于患者为自杀患者，良好的心理护理对于撤机成功很重要，应积极开导鼓励患者，让患者恢复求生欲望，协助治疗，保证脱机拔管成功。
机械通气易并发呼吸机相关肺炎（VAP），重症有机磷中毒由于使用阿托品等抗胆碱药物，气道干燥，机体防御功能低下，更容易发生VAP，发生后则病情加重，脱机困难甚至引起多器官功能衰竭［4］。VAP的预防和治疗：（1）加强气道湿化、定期翻身拍背，切实执行无菌操作、定期更换和消毒呼吸机气路管道、医务人员勤洗手防止交叉感染；（2）呼吸衰竭纠正后，情况允许应尽早脱机和拔管，以减少VAP的发生；（3）在病原学及药敏报告出来前根据ICU病原流行情况选用抗生素，根据肺炎治疗情况和细菌培养结果再作调整。
总之，抢救重症急性有机磷中毒并呼吸衰竭时，应尽早给予机械通气呼吸支持，同时合理应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，防止阿托品中毒，加强呼吸道管理和心理护理，正确使用抗感染药物，有助于提高抢救成功率。
【参考文献】
1 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34（6）：365-366.
2 瞿国安，燕双全，田静.机械通气治疗有机磷中毒合并呼吸衰竭.河南医药信息，2002，10（22）：43-44.
3 虞炳庆，史雷忠，刘保群.急性有机磷中毒中间综合征的机械通气治疗.内科急危重症杂志，1999，5（1）：10-11.
4 吴先龙.机械通气治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的体会.中华现代中西医杂志，2007，5（4）：271-272.
(编辑：余 强)
作者单位：650021 云南昆明，云南省第二人民医院急诊内科