急性心肌梗死患者早期和延迟静脉溶栓与血浆BNP水平变化

【摘要】  目的 观察早期和延迟静脉溶栓与血浆BNP水平变化的关系。方法 31例溶栓再通的急性心肌梗死患者，分成早期溶栓组(6h内，21例）和延迟溶栓组（6～12h，10例），测定溶栓前，发病24h和5天时的血浆BNP，进行组内及组间比较。结果 组内溶栓后BNP水平高于溶栓前(P<0.05)，发病5天低于发病24h的BNP(P<0.05)，溶栓前和发病24hBNP组间比较差异无显著性（P>0.05）, 早期溶栓组发病5天BNP明显低于延迟溶栓组(P< 0.01)。结论 早期静脉溶栓较延迟静脉溶栓明显降低血浆脑钠尿肽水平。

【关键词】  急性心肌梗死;溶栓治疗;B型钠尿肽（BNP）

The change of serum BNP of early and delayed thrombolysis in the patients with ST-elevated myocardial infarction

    YANG Lai-bao, WU Run-gui, XIE Ru-ying, et al.Shatian Hospital of Dongguan City, Guangdong 523980,China

    ［Abstract］  Objective  Brain natriuretic peptide (BNP) of early and delayed thrombolysis in the patients with ST-elevated myocardial infarction (STEMI) were measured to explore their change characteristics.Methods  31 patients with a first ST-elevated myocardial infarction treated with thrombolysis were divided into two groups: early thrombolysis group (within 6 hours, n=21) and delayed thrombolysis group（between 6 to 12 hours, n=10). The serum BNP before thrombolysis, on the 24th hour and the 5th day after onset of AMI were measured with an immmunofluorescence assay provide by Triage Biosite, and then the consequences were compared between and in the two groups. Results  In the two group, the level of serum BNP after thrombolysis were higher than that before thrombolysis (P<0.05). The serum BNP levels on the 5th day was lower than those on the 24th hour (P<0.05). Between two groups, there were no difference in BNP both before thrombolysis and on the 24th, however, the serum BNP level on the 5th day of early thrombolysis group was lower than that of delayed thrombolysis group (P<0.05).  Conclusion  Thrombolysis can decrease BNP level, however, early thrombolysis can significantly decrease BNP level.

    ［Key words］  acute myocardial infarction (AMI); thrombolysis; brain natriuretic peptide (BNP)

    静脉溶栓已成为基层医院治疗急性心肌梗死的最重要措施，急性心肌梗死(AMI)早期成功再灌注是防止左室重构(LVRM)的最有效方法。 B 型钠尿肽(BNP) 是在血容量增加和压力超载的刺激下主要由心室分泌的一种肽类激素,与充血性心力衰竭(CHF)的严重程度明显相关, 可以准确地反映左心室功能的变化［1］。本文通过测定STEMI患者静脉溶栓前后血浆BNP水平变化，来探讨观测指标与早期静脉溶栓之间的关系，以及早期静脉溶栓治疗STEMI的效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择本院2005年3月—2009年3月期间31例首次发生ST段抬高急性心肌梗死接受溶栓治疗并再通的患者, 早期溶栓组21例（溶栓距发病6h以内），男14例，女7例；年龄39～77岁，平均(57.14±12.34)岁；梗死部位：前壁11例，下壁10例。延迟溶栓组10例（溶栓距发病时间为6～12h），男7例，女3例；年龄34～71岁，平均(58.60±14.84)岁；梗死部位：前壁6例，下壁4例。两组年龄、性别、梗死部位差异无显著性，具有可比性，见表1。诊断依据WHO制定的诊断标准：持续典型的胸痛30min以上，典型心电图动态变化，心肌激酶(CK/CK-MB)或肌钙蛋白动态变化,具有以上任何两项即可确诊。排除标准：溶栓禁忌，陈旧性心肌梗死，严重心肌病或心脏瓣膜病，各种原因引起的肺动脉高压，肺源性心脏病。 表1  两组一般资料比较

    1.2  方法

    1.2.1  BNP测定  所有患者溶栓前，发病24h和5天时抽静脉血2ｍl，加入依地酸钠(EDTA)抗凝，室温保存并立即送检，采用免疫荧光快速测定法，测试仪（TRIAGE METER PIUS型）及测试板均由美国Biosite公司提供，正常参考值：0～100pg/ml。

    1.2.2  静脉溶栓方法  按《中华心血管病杂志》编委会制订的溶栓参考方案，立即口服阿司匹林0.3g，以后0.10g/d；国产尿激酶150万u用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5%葡萄糖中，30min内静脉滴入；溶栓后12h腹壁皮下注射低分子肝素钙5000u或普通肝素钠5000u，1次/12h，持续3～5天，其余治疗仍按急性心肌梗死常规治疗。

    1.2.3  再通标准  （1）心电图抬高的ST段在输注尿激酶开始后2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%；（2）溶栓后2h内胸痛明显缓解；（3）溶栓后2h内出现短暂再灌注心律失常；（4）血清肌酸激酶同功酶高峰提前在发病14h以内出现。具备上述4项中2项或2项以上者判定为再通，第2、3项组合不能判定为再通。

    1.3  统计学处理  所有结果均采用均数±标准差（x±s） 表示，计数资料采用χ2 检验;计量资料两组间比较采用成组t检验，组内显著性检验用F检验，两者之间比较用q检验。以P<0.05 表示差异有显著性,应用SPSS11.5软件分析。

    2  结果

    组内溶栓后BNP水平高于溶栓前(P< 0.05)，发病5天低于发病24h的BNP(P<0.05)，见表2，溶栓前和发病24hBNP组间比较差异无显著性（P>0.05）, 早期溶栓组发病5天BNP明显低于延迟溶栓组(P<0.01)，见表3。表2  两组BNP组内比较 注：与溶栓前比较，▲P<0.05；与发病24h比较，★P<0.05表3  两组BNP组间比较注：与早期溶栓组比较，△P>0.05，☆P<0.01

    3  讨论

    脑利钠肽（BNP）是由心室肌细胞分泌的一种多肽类心脏激素，是利钠肽家族的一员，1988年由日本学者Sudoh［2］首先从猪大脑中分离出来，它和相应的N端残基即N末端脑钠肽原（NT-proBNP）一起，当心室壁张力升高时分泌量增加。随后的临床研究中，BNP和NTproBNP被公认为心功能不全的标志物。越来越多的证据显示BNP和NT-proBNP同缺血性心脏病之间的关系，二者分泌量显著增加与冠心病的严重程度及预后关系密切［3,4］，AMI 后左室重构是非常普遍的现象, 重构程度差异较大, 有人观察到AMI 1 周内约2/3有左室扩张［5］。如何在ACS早期识别高危患者，进行早期危险分层，进而采取积极的干预措施，使患者获得更好的预后显得尤为重要，BNP和NT-proBNP在这方面显示出独特的优势，许多大规模的临床研究均显示其是ACS强有力的预后指标并可进行危险分层［6,7］。有人认为BNP是比C反应蛋白更有力的心血管疾病和死亡的预测因子［8,9］。MI时血浆中BNP水平迅速升高，甚至可超过正常水平的60倍。心肌坏死和局部张力的变化可能是促进BNP合成和释放增加的主要原因。一般在梗死后20h，血浆中的BNP水平达到高峰。此后，血浆中的BNP以两种方式发生变化［10］：(1)单峰，升高的BNP逐渐恢复至正常水平；(2)双峰，梗死后5天血浆中的BNP水平形成第二次高峰。左心室功能异常可能是形成第二次峰值的原因。因此，通过改善心功能，如减少前后负荷和舒张冠脉血管以及增加冠脉血流量就有可能缩小梗死面积，降低心肌的损伤程度。越来越多的文献支持在MI后测定血浆中BNP水平［11］，这不仅可识别有无左心室收缩功能不全，而且在判断左室重构和死亡危险方面可能优于超声心动诊断，它的变化比超声心动要灵敏。因此，检测BNP水平可作为早期MI和心肌缺血损伤后心功能障碍的一项实验室检测指标。有效的溶栓治疗,通过挽救濒死心肌,限制梗死面积扩大, 减轻左室扩张; 再灌注加速梗死区的愈合过程,能减少收缩期心室容积, 阻止室壁变薄, 减低室壁张力, 限制左室重构。AMI 早期及时有效的溶栓治疗, 尽早、充分、持续开放梗死相关血管使濒死心肌获得早期灌注, 可缩小梗死面积,保护心脏功能,进而改善长期预后。Nagaya 等研究发现早期再灌注可降低BNP水平,减轻LVRM;血浆BNP 水平是判断AMI 患者早期(30 天内) LVRM 过程的一项简单、有效的预测指标［12］。本文表明AMI 静脉溶栓再通后BNP水平虽较溶栓前高，但并未形成第二次高峰，且早期溶栓组较延迟溶栓组发病第五天BNP水平明显低，差异有显著性，说明早期有效的溶栓治疗能够抑制AMI 后早期左室重构,进而保护左心室收缩及舒张功能。

【参考文献】
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(编辑：邓 锋)

作者单位：523980 广东东莞,东莞市沙田医院心内科