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【摘要】 目的 探讨胺碘酮治疗老年人心律失常的临床疗效和安全性。方法 选择110例60岁以上心律失常患者给予胺碘酮治疗,观察治疗前后患者心律失常的有效控制率及心脏外不良反应。结果 110例心律失常的有效控制率为844%,未发现明显不良反应。结论 胺碘酮治疗老年人心律失常临床安全、有效。
【关键词】 胺碘酮;老年人;心律失常
随着社会的发展,人类寿命的不断延长，老龄化日趋严重，由于老年病人脏器功能减退,尤其有器质性心脏病合并其他多种疾病,故老年人心律失常的发生率有明显的增高。胺碘酮是常用治疗心律失常的药物，笔者在临床应用中观察到，其抗心律失常效果明显，副作用小，现总结分析如下。
1 临床资料
11 一般资料 选取2000年1月—2008年10月在我院门诊及老年病科住院的110例心律失常患者，其中男94例，女16例，年龄60～85岁，平均732岁，经心电图及24h动态心电图(Holter)证实心律失常类型，其中快速型心房颤动,心室率130～220次/min 12例;其他房颤27例;阵发性室上性心动过速,心室率160～200次/min 9例;阵发性室性心动过速5例;室上性早搏32例，室性早搏16例，室性、室上性早搏同时存在9例。上述原发病中主要诊断为冠心病41例，原发性高血压病31例，2型糖尿病20例，退行性老年瓣膜病11例，脑梗死7例。其中多数患者同时合并有多种复合疾病，所选病例中剔除了缓慢心律失常、病窦综合征及Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重肺部疾病、肝功能障碍、严重电解质紊乱、甲状腺功能障碍、碘过敏等禁忌病症。
12 治疗方法 本文总结的110例心律失常患者，多为在应用了其他抗心律失常药物如西地兰、地高辛、美西律、普罗帕酮、维拉帕米、美托洛尔等治疗效果不佳或由于各种原因不适合应用以上药物时，再应用胺碘酮进行治疗。治疗方法为在针对原发基础疾病治疗的情况下,给予静脉和(或)口服胺碘酮抗心律失常治疗。对快速心律失常如快速型心房颤动、阵发性室性及室上性心动过速或影响到血液动力学障碍及引起心功能不全的患者,采用静推和静脉点滴胺碘酮注射液(36例)。具体方法为首次静脉注射胺碘酮150mg,10min内注入，20min后无效时重复应用,仍无效予以05～1mg/min静脉点滴，维持24～48h，24h总量<1200mg。对房颤持续时间<48h者,皮下注射低分子肝素钙5000u，每12h 1次,超过48h要考虑增加华法令抗凝治疗,但要规避出血的风险，并于治疗当天开始口服胺碘酮200mg,每日3次。对于不需要紧急处理的心律失常如各类早搏和慢房颤心室率>60次/min的患者，采用口服方法治疗(74例)。具体为胺碘酮200mg,每日3次，持续5～7天，改为200mg,每日2次,持续5～7天，再用200mg,每日1次,或根据患者对药物的耐受情况及个体差异200mg隔日1次，或200mg服用5天,停用2天，维持治疗。在治疗过程中根据心律失常发作与否及药物的副作用程度,短期调整剂量以维持疗效,用药持续时间依据个体疗效制定。对静脉用药患者，用药期间进行心电、血压监测,观察心电图变化,记录转为窦性心律的时间以及药物的不良反应，对长期口服药物治疗患者，定期心电图检查，观察心率和心律的变化及Q-T间期的改变，定期测量血压，检查甲状腺功能、肝功能，观察有无皮肤变态反应及神经系统毒性反应，有无眼角膜微粒沉淀、皮肤色素沉着等。
13 疗效判定 (1)显效：心电图或Holter显示房颤转为窦性心律，心室率<100次/min，房颤完全不发作或偶有发作;室上性或室性心动过速消失或减少>90%，早搏<100次/24h，临床症状消失;(2)有效：房颤未转为窦性心律，心室率下降>20次/min，或持续性房颤转为阵发性房颤，偶有短时间心动过速发作(数秒至数分钟),但能自行终止;其他各类心律失常早搏数量减少>50%，临床症状部分消失或改善;(3)无效：房颤心室率未下降，用药前后各类心律失常未纠正，或早搏数量虽然减少，但治疗后早搏减少<50%或每分钟仍多于5次，症状改善不明显或无改善。
2 结果
21 疗效 显效85例(7727%)，有效14例(1273%)，总有效99例(9000%);无效11例(1000%)。本组中用药效果最快为数十分钟，多为急性快房颤及快速心律失常患者，静推胺碘酮后心律失常很快消失，继续给予静脉点滴12h后停药，未再复发;用药最长者间断用药长达6年余，为一66岁女性冠心病并高血压患者，因室性早搏先后用过美西律片、普罗帕酮片等抗心律失常药物均无效，用乙胺碘肤酮效果很好，使用中间曾停用过多次，但每次停药后早搏即复发，再用胺碘酮后早搏消失，故一直用药持续至今。有1例84岁老年患者，原发病为冠心病、肺心病、低血压，心律失常为室上性、室性并阵发性房颤，由于患者心功能减低不适于应用具有负性肌力的药物，用洋地黄类药物无效，故在治疗原发病的基础上，在密切心电监护的情况下给予静脉推注和静脉点滴胺碘酮，但治疗效果不显著，考虑与心功能不全、心脏结构改变有关，因此，对老年心律失常患者，要以积极治疗原发病为主，尤其是对于多脏器功能不全的患者，不能单纯追求心律失常的纠正。
22 不良反应 1例在静推胺碘酮过程中出现低血压，给予减慢速度并加用多巴胺后血压恢复正常;1例治疗后4个月出现甲状腺功能异常， FT4轻度升高，给予减量动态观察，1个月后恢复正常;4例在治疗4周后出现Q-T间期延长,但未超过正常值的25%，均未致新的心律失常发生，未给予处理，未见肺间质纤维化、神经系统毒性反应，无明显肝功能异常，无眼角膜微粒沉淀，无皮肤色素沉着。
23 结论 静脉注射或口服胺碘酮治疗房颤等多种心律失常是有效且较安全的方法。
3 讨论
由于老年病人脏器功能减退,尤其有器质性心脏病合并其他多种疾病,故在治疗方面,选择对老年病人既有效又相对安全的抗心律失常药物尤为重要，胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物,具有抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期、延长旁路前向和逆向有效不应期的作用，同时具有交感神经调节作用,无负性肌力作用。因此，在临床应用中，胺碘酮作为一种广谱的抗心律失常药物，对多种心律失常包括房性、房室交界性、室性和预激综合征所伴发的心律失常均有较好疗效。对难治性心律失常以及器质性心脏病合并的心律失常，胺碘酮的作用优于其他抗心律失常药物[1]。本药静脉应用起效快、副作用少，静脉注射胺碘酮,复律效果确切[2],在紧急情况下使用可以快速控制各种复杂心律失常，改善血流动力学，重叠应用静脉和口服给药方法可早期达到治疗目标。在2000年国际心肺复苏指南中规定，对于各种心律失常合并心功能不全的治疗，胺碘酮应作为首选药物[2]。胺碘酮常见的副反应为甲状腺功能低下或亢进,文献统计发生率为68%, 长期应用最常见的毒副作用是甲状腺功能异常,停药后可以恢复正常,极少数需要服用调整甲状腺功能的药物,胺碘酮肺毒性发生率不高但相对严重,对长期服用者，应至少每6个月检查1次甲状腺功能和进行胸透或胸片检查，有利于早期发现甲功异常和肺间质病变以及时停药。另一常见副反应是低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓,根据血压监测调整输液速度,可以减少低血压的发生。心脏毒性的发生应引起重视,尤其是胺碘酮延长QT间期,用药后QT间期延长23%以内为正常的药理反应,心率不小于60次/min相对是比较安全的,用药中QT间期≥050s需停药,以免发生尖端扭转性室速，应定期化验肝功能。本组治疗中未出现血流动力学障碍及恶性心律失常事件,疗效满意,临床上严格掌握正确用药方法、适应证、禁忌证,在心电、血压监测下应用胺碘酮治疗各类心律失常具有安全性和有效性,不良反应发生率少。
目前国内外都没有明确统一胺碘酮的使用剂量[4,5],胺碘酮的剂量应根据年龄、性别、体重和疾病等调节,进行个体化治疗[6,7]。本组资料显示成人静脉胺碘酮负荷量30min内不超过300mg为宜，一般24h内总量不超过1200mg,可取得满意疗效。笔者在临床用药中，由于充分注意到年龄和个体差异, 所以普遍耐受良好。该药物控制老年人心律失常效果显著,毒副作用小, 容易被老年患者接受，由于乙胺碘肤酮有扩张冠状动脉,改善心肌供血的作用,适用于伴有器质性心脏病者，值得推广应用。
【参考文献】
1 李庚山. 胺碘酮临床应用的历史和现状. 中国心脏起搏与心电生理杂志， 2001， 15： 3.
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4 黄俊抗心律失常药物治疗的基本原理和发展方向中华心律失常学杂志,1998,2(增刊):74-76
5 王思让胺碘酮的临床应用中华心律失常杂志,1998,2(增刊):66-68
6 卞爱琳房颤的基础研究及临床治疗进展中国分子心脏病杂志,2004,16(3):186
7 杜新平老龄与房颤的关系研究进展国外医学·心血管疾病分册,2004,31(5):265
作者单位：735100 甘肃嘉峪关,嘉峪关市酒钢医院