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【摘要】 目的 探讨无创正压通气(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用价值。方法 51例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为治疗组(26例)和对照组(25例)，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上给予NIPPV治疗8h。比较两组治疗前后动脉血气结果及临床症状等观察指标。结果 治疗组pH、PaO2、PaCO2改善明显，均优于对照组(P<0.05)。结论 早期应用无创正压通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，能更好地提高pH和PaO2，降低PaCO2，改善临床症状。
【关键词】 无创正压通气;AECOPD;Ⅱ型呼吸衰竭
The effect of NIPPV on AECOPD with type 2 respiratory failure
WANG Ya-jing.Luoyang Petrification Hospital, Henan 471012,China
Objective To observe the effect of noninvasive positive-pressure ventilation (NIPPV) on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) with type 2 respiratory failure.Methods 51 cases of AECOPD were randomly divided into treatment group (26 cases) and contrast group (25 cases). The treatment group was given NPPV for eight hours, and other treatments were the same for both groups. The biochemical indicators and arterial blood gas were checked during the study.Results The improvement of indicators had remarkable difference in the treatment group (P<0.05), and was better than that of the contrast group.Conclusion Early application of NPPV can effectively make PH and PaO2 higher and PaCO2 lower. It can improve the clinical symptoms.
[Key words] NPPV; AECOPD; type 2 respiratory failure
对于重症AECOPD合并呼吸衰竭患者应用气管插管、呼吸机治疗，是临床医生普遍认同的有效抢救措施。但有创机械通气并发症较多，费用大，同时患者必须承受较大的痛苦，因此往往使患者及家属难以接受，错失了抢救机会。无创通气是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法。具有连接方便，快捷，费用低，减轻患者痛苦等优点，经鼻或面罩的无创机械通气已广泛应用于AECOPD的呼吸衰竭，对Ⅱ型呼吸衰竭的救护起到了积极的作用[1]。本文就无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年3月-2009年3月因AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭而收治住院的病人共51例。录用标准：年龄>60岁，COPD诊断符合2006年“GOLD”诊断标准Ⅲ和Ⅳ级的慢性阻塞性肺疾病[3]。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭符合：(1)呼吸困难;(2)pH<7.30，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg;(3)神志清楚,不需做紧急气管插管或切开，能配合和耐受经鼻面罩BiPAP呼吸机治疗。排除标准:意识障碍;痰液较多且粘稠不易排出者;有明显循环障碍者;面部手术创伤或畸形者;有机械通气禁忌证者。
1.2 方法
1.2.1 分组方法 51例患者按入院先后顺序随机分成两组。治疗组26例，男19例，女7例，平均年龄(72.0±6.0)岁。对照组25例，男15例，女10例，平均年龄(68.0±7.0)岁。
1.2.2 治疗方法 对照组采用常规治疗方法，包括抗感染、解痉平喘、祛痰、吸氧，纠正电解质紊乱、酸碱失衡及支持治疗。治疗组在采用常规治疗的基础上加用无创通气，使用美国伟康公司生产的BiPAP Vision呼吸机。用S/T模式，吸气压力(IPAP)从8cmH2O呼气压力,(EPAP)从4cmH2O开始，根据病人具体情况逐渐调至IPAP 12～16cmH2O,EPAP 4～6cmH2O。氧浓度30%～50%，使外周血氧饱和度在90%以上，在达到预定压力后开始计时。
1.3 观察指标 观察治疗8h后两组患者治疗前后pH、PaO2、PaCO2和临床症状改善情况。
1.4 统计学方法 使用SPASS 13.0进行分析，计量资料采用平均值±标准差(x±s)表示，比较采用t检验。取双侧P<0.05作为统计显著性差异的标准。
2 结果
治疗8h后两组血气分析比较：治疗组明显改善，PaO2显著增加，PaCO2显著下降(P<0.05)。对照组pH、PaO2、PaCO2有好转但均不显著(P>0.05)(见表1)。治疗组治疗8h后临床症状如喘憋、呼气困难等症状明显好转，心率呼吸频率下降，较对照组差异有显著性(P<0.05)。对照组有3例患者8h内病情加重，行气管插管进行有创通气，治疗组中有7例病人配合不佳，经心理疏导调整面罩后逐渐耐受。51例患者无1例8h内死亡。表1 两组患者治疗前后血气分析注：与治疗前比较，*P<0.05
3 讨论
COPD是进行性加重的慢性疾病。随着年龄的增长，肺功能逐渐恶化，反复出现急性加重期。AECOPD是临床上最常见的危重症，也是老年COPD患者死亡的主要原因之一。AECOPD患者发生呼吸衰竭的主要原因是感染和呼吸肌疲劳，传统治疗方法是抗感染、解痉平喘、止咳化痰、呼吸兴奋剂、氧疗等，严重者给予有创机械通气。有创机械通气需要气管插管或气管切开，常给患者带来较大的痛苦，耗费大量的人力物力，且并发症较多，如呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖、撤机困难等。而随着传感技术和人机连接界面材料的不断改进，近年来国内外无创通气技术发展较快，研究表明，无创通气在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定疗效[3]，它可降低此类患者的插管率死亡率，且有并发症少的优点[4]。
AECOPD表现为高气道阻力、高VD/VT、高功能残气量(RFC)和高呼吸功耗等特点，高气道阻力和内源性呼气末正压(PEEPi)的形成造成呼吸机疲劳，呼吸功耗增加[5]。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭使病情复杂，增加了治疗难度和死亡率。本研究治疗组采用BiPAP Vision呼吸机治疗后血气分析显示pH、PaO2、PaCO2均明显改善(P<0.05)，表明肺泡通气增加。其作用机制为：吸气时，IPAP可以克服气道阻力，减轻呼吸机疲劳，增加肺泡通气量;呼气时，EPAP(相当于呼吸末正压的作用)可以对抗PEEPi，减少呼吸功耗，防止细支气管陷闭，使患者轻松呼出气体，降低肺泡残气量，使肺泡内CO2有效排出，促进肺泡内气体均匀分布，改善通气/血流比例失调。同时，本研究也显示治疗组较对照组在喘憋、呼吸困难、心率呼吸等临床症状方面改善显著。
当然，无创通气也有不足之处，如鼻面罩漏气，面部压迫性损伤，胃肠胀气、痰液不易排出等。因此，它虽能减少患者气管插管率，但并不能完全取代有创通气。那么如何使无创通气发挥更大的作用，取得更好的治疗效果呢?体会是严格掌握适应证，选择合适的病例是成功的关键，患者的意识、咳嗽、排痰能力，血流动力学情况及配合程度尤为重要;参与无创通气的医护人员要熟练掌握无创通气的操作及护理技术，使用前应耐心地向患者做相关解释工作，取得患者的配合;通气的压力参数由低水平开始，根据病人反应，逐渐调至所需参数;应强调输入气体的加温加湿;开始治疗时应有专人监护，严密监测患者的生命体征，并对可能出现的并发症采取积极的防治措施，一旦发现病情无改善或恶化需及时停止无创通气，尽早进行有创通气。
总之，正确掌握适应证，熟练操作技术，无创正压通气用于治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是有效的，其对改善pH、PaO2、PaCO2及临床症状等方面效果显著，值得临床推广。
【参考文献】
1 Antonelli M,Pennisi MA,Montini L.Clinical review：Noninvasive ventilation in the clinical setting-experience from the past 10 years.Crit Care Med,2005,9(1):98-103.
2 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.
3 Robriquet L,Georges H,Leroy O,et al.Predictors of extubation failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease.J Crit Care,2006,21(2):185.
4 邓清军，蔡云刚，曾红玉，等. 无创正压通气治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析.临床肺科杂志，2008，13(3)：286-287.
5 徐思成，黄亦芬，钮善福.无创性正压通气技术的临床应用进展.临床肺科杂志，2004，1(1)：45-47.