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【摘要】 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一种常见的呼吸系统疾病，其病程进展迅速，病情重，病死率高。随着对ARDS的病理生理的了解逐渐加深，近几年来，小潮气量通气与肺复张等策略在临床上运用越来越广泛，ARDS病人的生存率得到了一定提高。
【关键词】 急性呼吸窘迫综合征;机械通气;小潮气量通气;肺复张
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)多发生于原心肺功能正常者,由于肺内或者肺外的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤,通透性增加,继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。ARDS的病死率高，与其疾病的严重程度相关。一旦确诊为ARDS，应尽早进行机械通气。
1 ARDS的病理生理改变
弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征，呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征。这种病理改变存在明显的不均一性和重力依赖性。
2 ARDS的诊断标准
参照欧美1994发表的ARDS诊断标准:a.急性起病;b.PaO2/FiO2<200mmHg(不论PEEP值多少);c.前位胸片示双侧肺浸润;d.PAWP(肺动脉嵌压)<18mmHg或临床上无左心房高压的证据。
3 ARDS的呼吸支持
ARDS病人一般都存在不同程度的缺氧，而且这种缺氧不易为常规的氧疗方法所缓解。一经诊断ARDS，应该尽早进行机械通气，并且除预计能够在短期内缓解或者合并免疫抑制的病人早期可适用无创呼吸支持，其余病人应该尽早行气管插管，并给予有创机械通气。过去相当长一段时间里，ARDS病人进行机械通气的时候，大都采取大潮气量(VT>12ml/kg)通气，然而ARDS病人的病死率并没有得到较大的改善，究其原因，机械通气相关性肺损伤是一个重要的原因。为此，近年来，各种肺保护性通气策略广泛运用于临床。
3.1 小潮气量通气和允许性高碳酸血症(PHC)策略[1] 小潮气量通气是将VT控制在4～7ml/kg进行通气策。与常规大VT通气相比，两种通气策略孰优孰劣，过去国内外学者对此进行了激烈的辩论，2000年美国心肺血液研究所组织的多中心随机对照研究的结果：841例年龄>18岁的ARDS患者中，小VT(6ml/kg)通气组的死亡率与常规大潮气量组死亡率降低了22%，小VT通气组的用机时间也显著减少。至此，小VT通气策略得到了较多学者的支持。然而，不论是大VT通气或者是小VT通气，都各有优缺点。大VT通气可以保证足够的通气，但是大VT可以导致较高的吸气压，更容易导致“气压伤”和“容量伤”;而小VT通气可以将气道压力维持在相对低的范围，减少气压伤发生的概率和严重程度，但是可能会使通气量不足，导致氧合下降,PaCO2升高，体内呼吸性酸中毒,甚至加重肺泡陷闭。事实上，人体对于逐渐升高的PaCO2具有较好的耐受性。因此，为减轻ARDS病人的机械通气相关性肺损伤，选用较常规较低潮气量，允许PaCO2适当升高，这就是允许性高碳酸血症(PHC)。多项研究结果显示[2]，机械通气相关性肺损伤不仅仅是和潮气量有关系，更重要的是和机械通气时的平台压有关系，平台压力控制在30cmH2O下能够明显改善生存率。
3.2 肺复张(RM) 肺保护性通气过程中仍存在大量肺泡塌陷和肺实变区，小潮气量通气虽然能够较好的避免常规通气所带来的“容量伤”和“压力伤”，但是小潮气量通气本身并不能够打开陷闭肺泡，并保持陷闭肺泡的通气。开放塌陷肺泡和肺实变区所需的开放压一般远高于肺保护性通气时的平台压。 肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。肺复张可以增加肺泡的通气面积，改善肺内气体分布，纠正通气/血流比值失调，减少肺泡上皮的损伤。现常用肺复张方法分为控制性肺膨胀(SI)、PEEP递增法和压控法[3]，也有部分学者提到用呼吸机上的sign做RM。值得提出的是，肺复张的效果与ARDS的病程和原因有关系。一般认为，ARDS的病程早期实施RM的效果较好，肺泡改变以塌陷为主的ARDS，RM效果较好，肺泡改变以炎症实变为主的效果较差。打开陷闭的肺泡只是RM的一部分，更为重要的是如何维持陷闭肺泡的开放，选择合适的PEEP是关键。PEEP在ARDS病人上的使用得到了一致的认可，但是如何选择最佳的PEEP一直是大家讨论的重点和难点。许多学者推荐使用P-V曲线的下位拐点来设置PEEP，也有部分学者提出通过氧合情况的改变来选择最佳PEEP[4]。
3.3 其他呼吸支持方法 除上面提到的方法之外，临床上高频震荡通气、俯卧位通气、液体通气、ECMO等各种方法，也在ARDS病人上也一定程度的使用，并有较多正面疗效的报道。但是由于技术上要求较高，操作较麻烦，人力物力难以保障，临床上使用受到一定程度的限制。肺保护性通气在对ARDS病人使用上虽然得到了一致的肯定，但是肺保护性通气的使用过程中仍然存在较多争论点，如肺复张的频度，肺复张时使用的压力与维持时间，PEEP的设置等，尚需要进一步的研究与论证。
【参考文献】
1 Bidani A，Tzouanakis AE，Cardenas VJ，et al.Permissivehypercapnia in acute respiratory failure.JAMA，1994，272(12)：957.
2 Villar J，Kacmarek RM，Perez M，et al.A high positive endexpiratory pressure，low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome：Arandomized，controlled tria1.Cfit Care Med，2006，34：1311-1318.
3 Lim SC，Adama AB，Simonson DA,et al.Intereomparison of recruitement maneuver efficacy in three models of acute lung injury.Crit Care Med ，2004，32(12)：2371-2377.
4 张翔宇.肺保护机械通气策略的进展与临床评价.同济大学学报(医学版) ,2008,39(3):6.