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【摘要】 有机磷农药中毒在农村很常见，治疗经验很多，本文根据临床并参考近年来国内文献中关于"有机磷中毒治疗"方面文章，从四个大方面介绍有机磷中毒的抢救及治疗情况。
【关键词】 有机磷中毒;治疗;新观念
［中图分类号］ R595.4 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1681-6676（2010）02-0108-03
有机磷农药属有机磷酸酯类化合物，广泛应用于农作物虫害的防治，其品种较多，大多为广谱杀虫剂，对人畜均有毒性，在生产和使用过程中，中毒现象时有发生，掌握好这一疾病的诊断治疗，对于保护人民群众的生命财产有十分重要的意义。有机磷农药急性中毒时的临床表现与农药的毒性、侵入途径、剂量等有密切关系，一般经表皮吸入，潜伏期长，大多在2～6h后出现症状。口服中毒，潜伏期短，可在10min～2h内发病，病情发展迅速，早期症状以神经系统及消化道症状为主，患者首先感觉头昏、无力、情绪烦躁、激动，并有恶心及多汗，进而出现头疼、头晕、步行蹒跚、站立不稳、视力模糊、眼前时有阴影，同时可有全身肌肉紧束感，部分患者有腹疼、呕吐、手指震颤及全身颤动，严重者很快进入昏迷状态，全身抽搐，大小便失禁，细支气管痉挛、分泌物增多，甚至发生肺水肿，未经适当处理，常在接触后5～8h症状达到高峰，很快死亡。
检查中毒或昏迷病例时，常见两侧瞳孔缩小、心动过缓、血压稍高及全身颤动。患者流涎增多，口腔及鼻孔均可见大量白色泡沫状分泌物，全身大汗淋漓，胸部听诊，两肺常布满湿性啰音，心音弱而心率速或心动过缓。
治疗措施如下：
1 立即中止毒物接触毒物由呼吸道或皮肤侵入时，立即将病人撤离中毒现场，转移到空气新鲜的地方，立即脱去污染的衣服，清洗接触部位的皮肤。清除胃、肠道尚未被吸收的毒物，患者神志清楚而能合作时，催吐法简便易行，让患者饮温水（32℃～35℃）300～500ml，然后自己用手指或压舌板、筷子刺激咽后壁或舌根部引起呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全呕出为止。如果处于昏迷、惊厥等情况下，不宜催吐，以免发生吸入性肺炎。
洗胃：插胃管时应避免误入气管，胃管选用粗大者，胃管头部涂石蜡油润滑，由口腔向下插入50cm左右，吸出100～200ml胃液，以证明胃管确在胃内，并留毒物做分析，洗胃时患者取左侧卧位，头低位，并转向一侧，以免洗液误入气管，洗胃液一般用温水，也可选用适当的洗胃液，每次注入量以200～300ml为宜，不宜过多，以免使毒物进入肠管内，每次灌液后尽量排出。首次洗液总量以20000～30000ml为宜，直到洗出的液体无味、外观澄清为止，洗液量不可过多，过多病人难以耐受，而且容易导致电解质紊乱及酸碱失衡。洗胃间期可持续胃肠减压，对昏迷病人洗胃前先进行气管插管，保证呼吸道通畅，防止误吸。必要时，应紧急剖腹造口洗胃。
2 胆碱酯酶复能剂即肟类化合物的使用有机磷中毒主要表现在抑制胆碱酯酶的活性，胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶（红细胞胆碱酯酶、乙酰胆碱酯酶）与假性胆碱酯酶（血浆胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶），前者来源于中枢神经系统灰质与骨髓红细胞系统，储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞内，它水解乙酰胆碱作用强，占总胆碱酯酶的50%以上，后者来源于神经系统白质、肝细胞及腺体，储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏等，分解底物未明，占全血的40%。有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，失去活性，不能水解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积，从而产生毒蕈碱样症状（平滑肌和腺体活动增加，引起胃肠道症状，多汗、流涎以及心率慢，瞳孔缩小等）、烟碱样症状（横纹肌局部肌肉纤维性颤动，以致全身肌肉痉挛，脸色苍白，血压上升）、中枢神经系统症状（头昏、头疼、烦躁不安、昏迷甚至死亡）。有机磷农药中毒引起胆碱酯酶的磷酰化，如不及时解救，在36h内极易产生"老化"，"老化"变成稳定的单烷基或单烷氧基的磷酰化胆碱酯酶，后者不易被复能剂复活，因此一旦确诊有机磷中毒，应尽快足量使用复能剂，使尽量多的未老化的磷酰化胆碱酯酶尽快复活。在胆碱酯酶老化前使用复能剂，能置换已中毒酶的磷酰基，使其水解，脱去磷酰基，胆碱酯酶恢复活性，从而使堆积的乙酰胆碱迅速分解，有助于消除M样症状和中枢神经系统症状，对N样症状和解除中枢性呼吸抑制较差，而阿托品对毒蕈样症状有效，对烟碱及中枢神经症状无效，所以二者应配合使用。肟类复能剂有几种：(1)碘解磷定：其结构中只含有一个肟基，为较早使用的复能剂，因水溶性低而不稳定，使用不方便，逐步为氯磷定代替。(2)氯磷定：同样含有一个肟基，但其水溶性大、疗效高、副作用小、使用方便、肌注也有效。(3)双复磷：含有两个肟基，治疗作用强，但副作用较为明显。肟类复能剂治疗疗效较好的有机磷农药有：对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、乙硫磷。对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差；对乐果、马拉硫磷等效果可疑或无效。因此在治疗对肟类复能剂较差或无效的有机磷农药中毒时，以抗胆碱药阿托品为主，对于肟类有效的有机磷农药中毒，二者同用，这样可明显减少阿托品的用量。复能剂使用原则为：(1)及早用药，超过48h的有机磷中毒，胆碱酯酶老化不易复活。(2)首剂足量以达到较高的血药浓度，因为胆碱酯酶复能剂，只有在有效浓度时才能发挥作用。目前认为含有一个肟基的氯磷定在血液中的最低有效阈浓度为4mg/ml，活化浓度越高，活化作用越强。氯磷定既可以肌肉注射也可静脉给药。一般推荐肌肉注射，如有休克时应静脉注射，首剂1.0g肌肉注射，可使血液浓度达到8mg/ml。(3)重复用药，氯磷定的半衰期为1～1.5h，故初始治疗时，可每2h给药1次，最佳血液浓度为9～14mg/ml，所以维持量每次1.0g较为合适。同时检测胆碱酯酶活性，达到50%～60%（全血胆碱酯酶），停药观察。
3 抗胆碱药的使用常用为阿托品，阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用，消除和减轻毒蕈碱样症状，对抗呼吸中枢抑制，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活性的恢复没有作用。阿托品经静脉注入后1～4min发生作用，8min达到高峰，所以一次给药10min后病情未缓解可重复给药。因此必须强调早期、足量、重复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或者达到阿托品化为止（瞳孔较前散大、口干及皮肤干燥、颜面绯红、肺啰音消失及心率快），但如果出现瞳孔散大、颜面绯红、神志模糊、狂躁不安、谵妄、抽搐、心动过速及尿潴留等表示出现阿托品中毒，处理不及时可因呼吸衰竭而死亡。阿托品依赖：阿托品依赖现象主要临床表现为，精神状态下降、面色改变、皮肤出汗、口腔呼吸道分泌物增多、胸闷呼吸困难、心率减慢、恶心呕吐、腹部不适、腹痛等，以皮肤出汗、分泌物增多、胸闷、心率减慢为主，类似有机磷农药中毒反跳，但其程度要轻，瞳孔变化及胆碱酯酶变化不大，也无N样症状如肌颤等，当再次给予阿托品或阿托品实验性治疗症状可很快消失，其发生的机制为在阿托品化及维持治疗后，减量或停用阿托品时出现类似某些药物成瘾性或依赖样表现。发生原因与阿托品引起机体反馈性调节有关。（1）有机磷农药中毒后，农药与胆碱酯酶结合，使胆碱酯酶失活，乙酰胆碱水解减少，乙酰胆碱在突触间隙蓄积增多，出现M、N受体过度兴奋中毒表现，正常情况下，由于增多的乙酰胆碱激动突触前膜的M受体，反馈性使之释放减少，在使用阿托品后，由于突触前膜的M受体被阻断，抑制了这种反馈调节，反而反馈性使乙酰胆碱释放增加，导致乙酰胆碱在突触间隙更加增多。（2）阿托品为乙酰胆碱受体拮抗剂，根据生物反馈调节机制，大剂量阿托品应用后可导致M受体数目增多，这已通过动物实验证实，由于突触间隙乙酰胆碱蓄积增多及M受体数目增多等原因，当减量或停用阿托品时突触间隙内的阿托品不足以拮抗乙酰胆碱时，可出现临时M受体兴奋症状，即阿托品依赖现象，据报道，这种现象出现与农药中毒程度重、中毒者年龄轻、阿托品剂量过大以及过量维持时间长等情况有关。阿托品依赖与有机磷中毒反跳的区别：阿托品依赖现象与农药反跳现象相似，反跳多发生在有机磷农药中毒早期，中毒程度重、胆碱酯酶活性低、胆碱酯酶老化多、复能剂治疗效果不好，当阿托品不足以拮抗增多的乙酰胆碱时，突然出现的比原中毒症状更严重的中毒表现为中毒的反跳，其病死率高，与阿托品依赖有本质的区别，主要鉴别见表1。表1有机磷农药中毒反跳与阿托品依赖现象的鉴别要点
阿托品依赖的治疗：对出现阿托品依赖的患者，在调整阿托品的剂量时，应做到逐渐减量，延长用药间隔时间，直到停用阿托品，避免减量过快。
4 对症治疗维持呼吸功能，有机磷中毒主要为呼吸衰竭，可因肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢衰竭所致，分清情况，对症处理，其他情况包括：休克、急性脑水肿及心跳骤停等采取相应的治疗措施。危重病人可输血补充胆碱酯酶，促进病人的康复。
【参考文献】
1 潘思源.脑室注射6-羟基多巴胺对小鼠被动回避性反应和脑内乙酰胆碱及M-受体的影响.中国药理学报，1991,12:344.
2 王建辉.有机磷农药中毒抢救中阿托品中毒的防治.临床荟萃，1995,10(13):594.
3 袁泉.有机磷中毒治疗阿托品依赖现象36例临床分析.临床荟萃，1999,14:19.