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【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死静脉溶栓再通患者1h ST段回落幅度（STR）与血浆BNP水平变化的关系及对预后评估的意义。方法 31例溶栓再通的急性心肌梗死患者按静脉溶栓1h ST段回落幅度分成A和B两组，A组（n=13,STR≥50%），B组(n=18,STR<50%)。测定溶栓前、发病24h和5天时的血浆BNP，进行组内及组间比较。结果 组内溶栓后BNP水平高于溶栓前(P<0.05)，发病5天低于发病24h的BNP(P<0.05)，溶栓前和发病24h BNP组间比较差异无显著性（P>0.05）, A组发病5天BNP明显低于B组(P<0.01)。结论 急性心肌梗死患者静脉溶栓再通患者早期ST段回落幅度（STR）可反映心肌再灌注治疗后的微循环情况，是预测临床预后和检出高危病人简便而可靠的方法。
【关键词】 急性心肌梗死；溶栓治疗；心肌再灌注；ST段；B型钠尿肽（BNP）
［中图分类号］ R542.2+2 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1681-6676（2010）02-0070-04
Relations between early ST-segment resolution and BNP in first ST-elevated myocardial infarction patients treated with thrombolysis
YANG Lai-bao,WU Mei-feng.
Department of Cardiology, Dongguan Shatin Hospital, Dongguan 523980,China
［Abstract］ Objective To study the relations between early ST-segment resolution and BNP in first ST-elevated myocardial infarction patients undergoing thrombolytic therapy and to evaluate theprognostic significance of early ST-segment solution.Methods ST-segment elevation before and after one hour after thrombolysis were evaluated．The 31 patients were classified into two groups according to early ST-segment resolution：group A（ST-segment resolution ≥50％）；group B（ST-segment reselution <50％）．In the two groups :The levels of serum BNP after thrombolysis were higher than those before thrombolysis (P<0.05), the serum BNP levels on the 5th day were lower than those on the 24th hour (P<0.05) . Between the two groups:there was no diference in the BNP both before thrombolysis and on the 24th,however, the serum BNP levels on the 5th day of group A were lower than those of group B(P<0.05). Conclusion early ST-segment resolution in first ST-elevated myocardial infarction patients treated with thrombolysis reflect the microcirculaion of the myocardial tissue perfusion and may be a convenient and reliable method for prediction of the prognosis and could be used to detect high risk patients and instruct clinical therapy in patients with AMI.
［Key words］ acute myocardial infarction (AMI);thrombolysis myocardial tissue perfusion;ST-segment;brain natriuretic peptide(BNP)
AMI患者冠状动脉突然阻死后，其供血区发生缺血，心肌细胞受损伤，细胞膜有严重漏电现象，缺血区靠近心内膜心肌的穿膜动作电位接近正常，而损伤区动作电位曲线低平，两者相减则出现穹隆形ST段抬高。因此，临床上将观察心电图ST段的变化作为判断AMI静脉溶栓后冠状动脉是否再通的指标。静脉溶栓已成为基层医院治疗急性心肌梗死的最重要措施，急性心肌梗死(AMI )早期成功再灌注是防止左室重构(LVRM)的最有效方法。梗塞相关血管（IRA）开通不等于心肌灌注良好，文献报告AMI再灌注治疗后即使IRA开通，血流为TIMI 3级，如果心电图ST段回落<50%，其预后远不如STR>50%[1,2]。 B 型钠尿肽(BNP) 是在血容量增加和压力超载的刺激下主要由心室分泌的一种肽类激素，与充血性心力衰竭(CHF)的严重程度明显相关，可以准确地反映左心室功的变化[3]，本文探讨急性心肌梗死静脉溶栓再通患者1h ST段回落幅度（STR）与血浆BNP水平变化的关系及对预后评估的意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择本院2005年3月-2009年3月期间31例首次发生ST段抬高急性心肌梗死接受溶栓治疗并再通的患者,A组13例(STR≥50%)，男8例，女5例，年龄39～77岁，平均(62.31±10.82)岁，梗死部位：前壁5例，下壁8例；B组18例（STR<50%），男13例，女5例，年龄34～71岁，平均(54.22±13.60)岁，梗死部位：前壁12例，下壁6例。两组年龄、性别、梗死部位差异无显著性，具有可比性，见表1。表1两组患者一般资料比较（略） AMI诊断符合中华医学会心血管病学分会《AMI诊断和治疗指南》[4]。排除标准：溶栓禁忌，陈旧性心肌梗死，严重心肌病或心脏瓣膜病，各种原因引起的肺动脉高压，肺原性心脏病。
1.2 方法
1.2.1 STR测定 前壁心肌梗死测量Ⅰ、aVL以及V1～V6 导联中ST段抬高最大的导联，下壁心梗测量Ⅱ、Ⅲ、aVF以及V7 ～V9 、V3R ～V5R 导联中ST段抬高最大的导联，用术前ST段抬高值减去该导联术后ST段抬高值再除以术前ST段抬高值计算STR率，将STR率小于50％定义为STR不良，STR率大于等于50％定义为STR。单导联STR计算方法。自J点后20～80ms内ST段偏移最大点测量ST段偏移程度，选择再灌注治疗前心电图中ST段偏移最大的导联，与再灌注治疗后60min心电图该导联ST段偏移程度比较计算STR。
1.2.2 BNP测定 所有患者溶栓前、发病24h和5天时抽静脉血2ｍl，加入依地酸钠(EDTA)抗凝，室温保存并立即送检，采用免疫荧光快速测定法，测试仪（TRIAGE METER PIUS型）及测试板均由美国Biosite公司提供，正常参考值：0～100pg/ml。
1.2.3 静脉溶栓方法 按中华心血管病杂志编委会制定的溶栓参考方案，立即口服阿司匹林0.3g，以后0.10g/d；国产尿激酶150万单位用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5%葡萄糖中，30min内静脉滴入；溶栓后12h腹壁皮下注射低分子肝素钙5000u或普通肝素钠5000u，1次/12h，持续3～5天，其余治疗仍按急性心肌梗死常规治疗。
1.2.4 再通标准 （1）心电图抬高的ST段在输注尿激酶开始后2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%；（2）溶栓后2h内胸痛明显缓解；（3）溶栓后2h内出现短暂再灌注心律失常；（4）血清肌酸激酶同功酶高峰提前在发病14h以内出现。具备上述4项中2项或2项以上者判定为再通，第2、3项组合不能判定为再通。
1.3 统计学处理 所有结果均采用均数±标准差（x±s） 表示，计数资料采用χ2检验;计量资料两组间比较采用成组t检验，组内显著性检验用F检验，两者之间比较用q检验。以P<0.05差异有显著性,应用SPSS11.5软件分析。
2 结果
组内溶栓后BNP水平高于溶栓前(P<0.05)，发病5天低于发病24h的BNP(P< 0.05)，见表2。表2两组BNP组内比较（略）注：与溶栓前比较，▲P<0.05；与发病24h比较，★P<0.05 溶栓前和发病24h BNP组间比较差异无显著性（P>0.05）,A组发病5天BNP明显低于B组(P<0.01)，见表3。表3 两组BNP组间比较（略）注：与A组比较，△P>0.05，☆P<0.01
3 讨论
急性心肌梗死(AMI)治疗的首要目的是尽快血运重建。再灌注治疗的目的是最大程度恢复心肌灌注，而不仅仅是开通IRA。文献报道冠脉造影检查证实IRA开通的AMI者，仍有部分心电图ST段回落不良，心肌对比超声显像(MCE)检查证实未达到良好心肌灌注，STR作为简单可靠的判断心肌灌注的指标,与AMI患者再灌注治疗后心功能恢复和预后有良好的相关[5,6]。ECG抬高的ST段恢复预示堵塞的冠状动脉已通畅，心肌微血管已再灌注，故AMI再灌注治疗应强调心肌微循环的灌注。心肌微循环充分灌注是再灌注治疗成功的关键，连续监测心电图ST段回落有利于判断再灌注的确切时间， 从抬高的ST段恢复程度可以预示心肌水平有效再灌注，并可为临床提供是否需要进一步辅助治疗的证据，并进一步指导临床。对于AMI目前发现组织水平的无再流与以下几个方面有关：（1） 微血管结构完整性破坏：KENNER等[7]报道，电镜下无再流区毛细血管内皮肿胀、突出、甚至脱落，周边的坏死心肌压迫，使毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏可能是再灌注后即刻无再流现象发生的最重要机制，属结构性无再流。（2）微血管功能完整性损伤：主要是微血管痉挛所致，属功能性无再流。（3）血小板激活：SMART等[8]认为，血小板激可导致微血栓形成，同时脱颗粒释放血栓素和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛，产生无再流。（4）微栓子栓塞：在临床血管性和心肌梗死再灌注性无再流发生中起关键作用。微栓子主要来源于冠状动脉不稳定病变中的粥样斑块碎片(如胆固醇结晶等)和微血栓，经溶栓或PCI时挤压脱落而致远端微血管栓塞。（5）白细胞聚集：Sanchis等[9]报道，无再流区微血管内大量中性粒细胞积聚，提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相互作用，可能也是产生无再流的机制之一。（6） 氧自由基作用：Matetzky等[10]研究显示，联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶可显著减轻无再流，提示氧自由基参与了无再流的发生。抬高的ST段下移不佳的病人，近期发生心力衰竭、半年内发生室壁瘤的可能性明显大于对照组。对于PCI时易发生无再流的患者，如血管内超声下的脂质池样病变和溃疡性病变、不稳定病变破裂患者，积极的药物治疗可以维持血流动力学状态稳定和扩张冠状动脉微血管，恢复心肌微血管的再灌注，状态对患者预后有明显的益处，使患者发生心力衰竭、室壁瘤可能性大大下降。脑利钠肽（BNP）是由心室肌细胞分泌的一种多肽类心脏激素，是利钠肽家族的一员。越来越多的证据显示BNP和NT-proBNP同缺血性心脏病之间的关系，二者分泌量显著增加与冠心病的严重程度及预后关系密切[11,12]，如何在ACS早期识别高危患者，进行早期危险分层，进而采取积极的干预措施，使患者获得更好的预后显得尤为重要，BNP和NT-proBNP在这方面显示出独特的优势，许多大规模的临床研究均显示其是ACS强有力的预后指标并可进行危险分层[13,14]。MI时血浆中BNP水平迅速升高，甚至可超过正常水平的60倍。心肌坏死和局部张力的变化可能是促进BNP合成和释放增加的主要原因。一般在梗死后20h血浆中的BNP水平达到高峰。此后，血浆中的BNP以两种方式发生变化[15]：(1)单峰，升高的BNP逐渐恢复至正常水平；(2)双峰，梗死后5天血浆中的BNP水平形成第二次高峰。左心室功能异常可能是形成第二次峰值的原因。因此，通过改善心功能，如减少前后负荷和舒张冠脉血管以及增加冠脉血流量就有可能缩小梗死面积，降低心肌的损伤程度。越来越多的文献支持在MI后，测定血浆中BNP水平[16]，这不仅可识别有无左心室收缩功能不全，而且在判断左室重构和死亡危险方面可能优于超声心动诊断，它的变化比超声心动要灵敏。因此，检测BNP水平可作为早期MI和心肌缺血损伤后心功能障碍的一项实验室检测指标。本研究结果表明急性心肌梗死静脉溶栓再通患者A组发病5天BNP明显低于B组(P<0.01)，心功能恢复好，预示心肌发生可逆性损伤，微血管网保存完好，可靠地反映良好的心肌微循环再灌注。有效的溶栓治疗,通过挽救濒死心肌,限制梗死面积扩大, 减轻左室扩张; 再灌注加速梗死区的愈合过程,能减少收缩期心室容积, 阻止室壁变薄, 减低室壁张力, 限制左室重构。保护心脏功能,进而改善长期预后。
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