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【摘要】 目的 熟练掌握皮肤扩张术在皮肤外科中的应用。 方法 根据不同的病变部位及大小，而选择不同类型及容积的皮肤扩张器，手术分两期进行。一期手术在病变周围皮下埋植皮肤扩张器，术后注入生理盐水，使皮肤不断扩张，待扩张达到手术要求时，行二期手术取出皮肤扩张器，同时切除巨大色素痣。 结果 全部15例手术均取得了令人满意的效果。 结论 皮肤扩张术在切除巨大色素痣的治疗过程中，疗效确切，值得在皮肤外科其它手术中推广应用。
关键词 皮肤扩张 治疗 巨大色素痣
巨大色素痣一般为先天性的，随着机体的生长发育而不断变大。它主要表现为深褐色的斑块，稍隆起，表面不规则，有小乳头状突起。大小由几厘米以至波及到整个背部、头皮、颈部，有的长有黑毛，又称兽皮痣。由于它影响美观，给患者生活、工作带来很大影响，患者有可能产生自卑情绪，甚至对生活失去信心。少数患者病情发生恶变对生命构成威胁。因此尽可能手术切除。由于通常面积较大，给治疗带来很大困难。手术直接切除不容易缝合，普通激光手术瘢痕太大，且易复发，植皮手术与周围皮肤色泽、质地差别太大，影响美观。笔者利用皮肤扩张术治疗15例巨大色素痣，克服了上述治疗过程中的弊端。取得了较为满意的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例巨大色素痣患者，全部为1999年12月～2004年6月我所门诊就诊的病人，其中女10例，男5例，最小15岁，最大36岁，平均年龄26.7岁。病变部位:头部2例，躯干8例，下肢3例，颈部2例。面积从4.0cm×6.5cm～12cm×13.2cm大小不等。
1.2 治疗方法
1.2.1 一期手术即皮肤扩张器埋植术 术前用美蓝标记好切口及皮肤扩张器埋植范围。术时常规消毒、铺巾，局部0.5%利多卡因浸润麻醉。麻醉充分后切开皮肤，手术切口与扩张器边缘平行，钝性彻底分离扩张器埋植部位皮肤与皮下组织，止血后用庆大霉素生理盐水冲洗手术创面，排出冲洗液及少许脂肪组织。检查皮肤扩张器无漏气后，用5ml注射器注入10ml生理盐水。放置并固定扩张器后，缝合皮下及皮肤，覆盖油纱及包扎。术后予输液抗感染，2～3d换药1次，一般7～10d间断拆线。
1.2.2 一期手术伤口愈合拆线 之后开始向扩张器内注入生理盐水，每次注入约为扩张器容量的0%～20%，大约为每次15～20ml，或者注射时观察到扩张器表面皮肤略为苍白，或有轻度膨胀感为止。一般5～7d注射1次，待皮肤扩张器扩张到一定程度达到手术要求时，择日行Ⅱ期手术。
1.2.3 二期手术即皮肤扩张器取出巨大色素痣切除术 常规消毒、铺巾，0.5%利多卡因局部浸润麻醉。麻醉充分后，切开皮肤，钝性分离扩张器埋植部位皮肤及皮下组织，小心取出扩张器，不要弄破扩张器。切除巨大色素痣，并予充分止血，庆大霉素生理盐水冲洗。将扩张后的皮肤进行设计，推进或旋转皮瓣修复皮损，并切除多余皮肤，将切口两端缝合。油纱覆盖，固定包扎。2～3d换药1次，切口愈合后拆线。
2 结果
全部15例手术均取得了令人满意的效果。
3 讨论
皮肤扩张器是应用硅橡胶制成可扩展的扩张器。经手术埋植于正常皮肤下，定期注入适量生理盐水，使皮肤及皮下组织扩展，以提供可需要的“额外皮肤”及皮下组织，以供修复缺损区。经过皮下组织扩张区可以提供与缺损区组织色泽、质地、厚度，感觉相近似的充裕皮肤组织，它既可修复缺损，又不产生新的供区痕迹，所以皮肤扩张术在皮肤外科中被广泛应用并推广。扩张器类型:（1）可控式扩张器。（2）自行膨胀式扩张器。因膨胀式扩张器膨胀速度不易控，一旦囊壁破裂，内含的高渗溶液可致周围组织坏死，所以目前仍以可控式扩张器应用较普遍。
扩张器结构由3部分组成:（1）扩张囊:为扩张器的主体，由半透明硅胶膜制成，是受纳盐水并完成对组织扩张的关键部分。它要求囊壁有良好的扩张和抗撕裂性能。常用的扩张器有圆型、肾型、长柱型和特别型等。容量以40～300ml不等。可根据临床选择不同型号和不同容量规格的扩张器。（2）注射壶:为注射阀门，并由此向扩张囊内注射扩张溶液的主要部件，外型呈乳头状，基底为金属平板，直径约1.5～2cm，以防止针头穿透，壶内有特别的单向活瓣，故注入生理盐水后能自行封闭，不致从针孔处外溢。（3）导管用以连接注射壶与扩张囊，导管直径约0.3cm，管长约10cm ［1］ 。适应证:（1）头部瘢痕性秃发为首选适应证。（2）颜面、颈部较大的或萎缩性瘢痕。（3）较大范围的色素痣。（4）较大范围的毛细血管瘤或混合性血管瘤。（5）外伤性纹身。（6）神经纤维瘤及部分可切除的皮肤恶性肿瘤，如基底细胞癌或鳞状上皮细胞癌。（7）在其它整形美容外科手术中的应用 ［2］ 。扩张器的埋植:选择与修复区皮肤色泽接近，质地柔软，毛发分布均匀，且以与受区相邻近的部位做供区，同时考虑到手术时不损伤重要组织器官。皮肤切口可做“∧”形切开，以延长切口线，减少手术后扩张时的张力。切开后分离的扩张区范围要大于扩张囊基底，在远离扩张囊4～6cm处分离小腔隙，放置注射壶，缝合固定注射壶，逐层缝合皮下组织及切口 ［1］ 。埋植深度:头皮扩张埋植于帽状腱膜深面，骨膜表面;面颊部宜在皮下组织深面，SMAS层浅面;颈部位于颈阔肌浅面或深面;躯干和四肢一般植于深筋膜和肌膜之间 ［3］ 。术后注水:关于术后注水扩张的量与速度，视局部情况而定。一期手术伤口愈合拆线后，可定期注入生理盐水。方法:左手指固定注射壶，用5号针头经皮下直接刺入注射壶内，针头达壶底后可注水，通常每周注射1次，也可每周2次，每次注射量为囊容积的10%～20%，检查表面皮肤稍显苍白为宜，病人如感到轻度膨胀不适，无需特别处理。一般注射扩张时间为3～8周左右，需要扩张的皮肤面积为缺损的2倍，一半修复缺损区皮肤，一半闭合供区皮肤。扩张器的取出与修复:当扩张到一定程度后，可施行第2期手术取出扩张器。手术中设计好并推进、旋转皮瓣，以最大限度地利用扩张皮肤，用于修复局部缺损。当一次不能将病变组织切除时，可在6个月后再次行扩张器埋植术。如一个扩张器不能满足修复面积的需要，可同时埋植2个。综上所述，虽然皮肤扩张术比较麻烦，要进行2次分期手术，而且注水扩张时间比较长，但它在治疗巨大色素痣及其它皮肤科疾病方面起到独特作用。因此，皮肤扩张术在皮肤外科中值得应用推广。
参考文献
1 赵辨.临床皮肤病学.南京:江苏科学技术出版社，2001，252-254.
2 鲁开化，艾玉峰.临床美容整形外科学.北京:世界图书出版公司， 1998，176-194.
3 戚可名.整形美容外科手册.北京:人民卫生出版社，1997，138-148.
（编辑毅 文）
作者单位:224005江苏省盐城市盐都区疾病控制中心皮防所