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【摘要】 目的 评价阿米替林在预防中老年带状疱疹后遗神经痛(post herpetic neuralgia，PHN)的效果。方法 采用随机对照研究，117例门诊患者随机分为两组，对照组给予常规治疗，试验组在常规治疗的基础上加用阿米替林，观察疗程1个月。结果 试验组疼痛缓解、疼痛消失时间明显缩短，优于对照组，1个月后PHN的发生率显著低于对照组，并有统计学意义（P<0.01）。结论 带状疱疹急性期运用小剂量阿米替林可较快减轻疼痛症状，预防PHN的发生。
【关键词】 带状疱疹；疱疹后遗神经痛；阿米替林
Study in prevent postherpetic neuralgia with amitrptyline hydrochloride tablets
MO Zheng-bo,HUANG Jian-zhen.
Hunan Brain Hospital, Changsha 410007, China
【Abstract】 Objective To assess the preventive efficacy of postherpetic neuralgia (PHN) treatment with amitrptyline hydrochloride tablets in middle-age and aged patients.Methods 117 patients are randomly divided into two groups, test group and contrast group. The latter treatment with routine method and the anterior treated as well as latter but added to amitrptyline hydrochloride tablets.Results In test group, the pain is obviousiy eased, the pain time is obviously shorten, and the rate of the PHN is remarkedly lower than contrast group after a month.Conclusion Use a little amitrptyline hydrochloride tablets and prednisone acetate tablets in acute phase of zoster herpes can release the pain and reduce the rate of the PHN.
【Key words】 zoster herpes; postherpetic neuralgia; amitrptyline hydrochloride tablets
带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒(VZV)感染所致的一种常见的病毒性皮肤病。神经痛是本病的临床特征之一。带状疱疹可发生在各年龄段，随年龄增长临床症状的严重程度相应增加，尤其中老年人带状疱疹后遗神经痛(PHN)的发生率较高，治疗上棘手，严重影响了患者的生活质量。Bowsher［1］的研究表明带状疱疹早期使用低剂量阿米替林可降低PHN发生率。为了评价其效果，笔者对中老年带状疱疹患者进行了常规治疗和加用阿米替林治疗预防PHN的对比研究，结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 117例患者均系我院2002年1月～2004年12月门诊确诊为带状疱疹的患者,男50例，女67例，年龄50岁以上，平均64.5岁。在出现疱疹1周内就诊并能按照本方案进行治疗者为入选病例。如有糖皮质激素禁忌证、免疫功能明显低下、心律紊乱、青光眼及尿潴留或1个月内系统用过糖皮质激素治疗的患者为排除病例。由于各种原因治疗不满1周或失访者为淘汰病例，如因药物不良反应而退出者，应列入不良反应统计，但不计算疗效。每例脱落病例均详细记录原因。
1.2 方法 采用随机对照方法，入选病例按2∶1随机分配到试验组和对照组。对照组用常规方法治疗，口服阿昔洛韦0.8mg每日5次,连续7天，强的松20mg每日1次，连续 7天。消炎痛25mg每日3次连续15天，维生素B12500μg肌注每日1次，聚肌胞2ml肌注每日1次，连续10天。外用炉甘石洗剂。试验组在对照组用药基础上，不用消炎痛，加用阿米替林早晨12.5mg,晚上25mg,连续用药15天。观察时间1个月，每4天复诊1次，通过门诊或电话家访两种形式，评定疗效和不良反应，并详细记录疼痛缓解时间、止疱时间、疼痛消失时间。如疼痛持续时间超过1个月，确诊为PHN。
1.3 临床表现 117例患者中先疼痛后出疹者42例，占35.9%；先出疹后疼痛者31例,占26.5%；疼痛与出疹同时出现者44例,占37.6%。皮疹分型：普通型106例，特殊型11例，其中出血型3例、大疱型4例、坏疽型3例、亨氏综合征1例。疼痛的严重程度用4级记分法评定，无疼痛为0分，轻度疼痛（基本上不影响日常生活、工作及休息）记1分，疼痛明显（对日常生活和工作有影响）记2分，剧烈疼痛（不能坚持工作，严重影响睡眠）记3分。两组病例在性别、年龄、病理、受累神经和疼痛程度等方面差异无显著性，具有可比性，见表1。
表1 两组患者一般资料比较 （略）
2 结果
2.1 治疗结果 试验组和对照组疗效比较见表2。两组患者均全部完成整个疗程，没有脱落病例。试验组的疼痛缓解时间、疼痛消失时间明显短于对照组，且PHN发生人数明显少于对照组，在统计学上差异有显著性。
2.2 不良反应 试验组65例有不同程度的嗜睡、轻度口干，随着用药时间延长，嗜睡可减轻；其中12例患者嗜睡较重，将阿米替林每晚25mg改为18.75mg后嗜睡缓解。另外，试验组有7例、对照组有4例出现轻度的上腹部不适、食欲减退，但患者尚能耐受。余未见严重的药物不良反应发生。
表2 试验组和对照组疗效比较 （略）
3 讨论
PHN是指带状疱疹患者疱疹消退后仍有明显神经痛或疱疹发生后局部疼痛持续1个月以上［2］。它是带状疱疹最常见的并发症，两者的疼痛都属于神经性疼痛。PHN的疼痛机制尚未阐明，一般认为与周围和中枢神经系统一系列病理生理改变有关。如初级传入伤害神经元的异常冲动，脊髓后根神经节炎症浸润、神经纤维受损、中枢敏化等。由于PHN的发病机制复杂，同一患者可存在几种机制作用，临床治疗方法虽多，但难以奏效，文献报道有的PHN可长达16年［3］，多数患者可伴有抑郁或焦虑症，严重时可有自杀倾向，给中老年患者带来了很大痛苦。因此，预防PHN的发生尤为重要。
PHN的危险因素与年龄、带状疱疹发作时疼痛的程度、严重的皮疹，有无前驱症状等相关，前两项已被多数学者肯定。因此在带状疱疹急性期及时地采取减轻疼痛，尽快地解除炎症和组织损伤的治疗方法，能减弱外周伤害性感受器的敏化和中枢的兴奋性，从而减少发展为PHN的可能。Watson等［4］的研究肯定了抗抑郁药（阿米替林）的镇痛效果。我们采用小剂量、短疗程的阿米替林早期给药预防PHN的发生，取得了较好疗效。试验组急性期疼痛缓解时间、疼痛消失时间，PHN 1个月后的发生率与对照组相比差异有显著性。对照组PHN有7例，发生率为18.42%,其中疼痛明显者1例,剧烈疼痛者6例；从皮疹类型来看,普通型34例,3例患PHN,特殊型5例有4例患PHN。而试验组仅3例患PHN，发生率为3.8%,其中疼痛剧烈者3例,皮疹类型中特殊型6例有3例患PHN。提示我们剧烈疼痛者和特殊类型的带状疱疹PHN发生率高，临床医生应高度重视。发生不良反应的药物主要为阿米替林，表现为嗜睡、口干等，患者大多能耐受，且能缓解因疼痛而造成的睡眠差的问题。疗程中没有发生尿潴留、心律失常及感染扩散的情况，表明阿米替林是安全可靠的。阿米替林的止痛机制可能是阻断去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄入，增加涉及痛觉的脊神经元的抑制程度，还能封闭α-肾上腺素能受体和钠离子通道，针对PHN发挥作用。故能较快地控制带状疱疹急性期的疼痛，明显降低PHN的危险因素，减少PHN的发生率。因此，对于中老年带状疱疹除常规应用抗病毒及免疫调节剂外，如无禁忌证，应及早常规给予小剂量阿米替林控制急性期的疼痛，以减少或避免PHN的发生，此是本病防治的关键所在。
【参考文献】
1 Bowsher D.The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neurolled trial.J Pain Symptom Manage,1997,13(6):327-331.
2 Schmader K. Postherpetic neuralgia in immunocompetent elderly people.Vaccine,1998,16(18):1768-1770.
3 杨国亮，王侠生.现代皮肤病学.上海:上海医科大学出版社,1996,293-297.
4 Watson CP,Evans RJ,Reed K,et al.Amitriptyline versus placebo in postherpetic neuralgia Neuropathy Neurology,1982,32(6):671-673.
作者单位： 410007 湖南长沙，湖南省脑科医院皮肤科
(编辑：江 枫)