卷袖法 松解难复性肠套叠

　　术中肠套叠难以复位时，切开鞘部是最后迫不得己的手段。笔者自1993年以来采用“卷袖法”松解难复性肠套叠，操作简单、速度快，无1例切开鞘部，故予以推荐，以供参考。

　　1 临床资料

    1.1 一般资料 本组共25例，男16例，女9例。年龄最小3个月，最大61岁，其中小于4岁者11例。其中回盲型套叠17例，回结型套叠6例，回回型套叠2例。全部病程在1～3天。

    1.2 方法 （1）将套叠部提出腹腔，先用手指轻轻将套入部的近端向远端推挤，使再套入几厘米，以使紧缩环松开，使整个套叠部松弛。（见图1）（2）两手各持一把无齿圈镊（金属镊两臂末端呈环状并无齿） 分两处夹住套鞘与反折管交界部分（图2，D），象卷衣袖一样外翻。如果仍不能松解，在一手继续外翻套鞘与反折管交界部分的同时，另一手用无齿圈镊轻轻夹住近处无浆膜破损的部分反折管全层（图2，F）向外牵拉。不断变换位置，重复进行上述操作至成功。（见图2）

　　1.3 注意事项 （1）应用无齿圈镊可以最大限度地减少对肠管的损伤，如果局部组织水肿较轻，也可以使用无齿圈钳或普通无齿镊。捏、牵拉肠管尽量选择无破溃、水肿部位，手法应轻柔、缓慢，忌用暴力，以免损伤肠管。（2）局部水肿特别严重时，此方法有可能造成肠管破损，不宜采用。但如果各种手法复位均不能成功时，肠管切开已无法避免，局部是否损伤已经不是十分重要（切除肠管略多几个厘米，对机体影响无明显差别），此方法可以作为肠管切开前最后手段。（3）用此法松解的肠套叠仍需按常规仔细检查被松解的肠管是否能够恢复活力，对可疑坏死肠管经必要处理仍不能恢复活力者行肠切除。

    2 结果

　　自1993年元月至2003年3月，采用“卷袖法”松解难复肠套叠25例，成功松解率达100%。其中18例松解后肠壁完整、肠血运良好，未作任何处理。6例松解后肠壁少许浆膜破裂、色泽紫暗，经热敷及修补浆膜后肠壁色泽转好，直接还纳入腹。1例松解后发现肠管坏死，行肠切除。全部病例无术后肠穿孔。

    3 讨论

　　迄今为止，对肠套叠难以复位时常规用小指蘸无菌石蜡油，伸入套叠鞘内，扩张紧缩环，分离套叠鞘与套入部之间的粘连 ［1］  。由于小指仍有一定直径，水肿严重时无法插入，许多情况下必须切开鞘部 松解紧缩环。鞘部切开破坏了畅壁的完整性，相应延长手术时间，增加了术后肠穿孔的可能性。

    肠套叠时套鞘粘膜与反折管粘膜之间、反折管浆膜与套入管浆膜之间两部分的粘连和摩擦力成为松解复位的阻力来源。套叠处肠管血运障碍导致局部水肿，肠管相互压力增大，浆膜面和粘膜面因为损伤变粗糙，摩擦系数增加。随着套叠时间延长，局部水肿加重，肠管损伤加重，复位阻力因此逐步增加。套入管顶端及套鞘颈部正处于肠管折叠处，局部水肿最重。在肠套叠复位过程中禁止牵拉套入管的原因在于牵拉时反折管并不能随着套入管翻转，而是反折管和套入管同时向前移动，一起挤压在套鞘颈近处形成死结。常规推挤法由远端向近端均匀挤压正是为了避免产生这种死结。均匀推挤套入肠管虽然可以使反折管在颈部向外翻转，但推挤的力量间接传达到颈部，其作用有限，故许多情况下不得不采用切开鞘部的办法松解套叠。“卷袖法”直接翻转套叠颈部和牵拉反折管起始处，用力恰到位置。从理论上来讲，只要局部肠管没有完全坏死溃烂或者套入肠管间没有完全融合，应用此法套叠都是可以不经切开而直接进行松解的。

　　参考文献

    1 朱维继，吴汝舟.实用外科手术学.北京:人民卫生出版社，1997，557-558.      

　　作者单位:433121湖北省潜江市江汉油田中心医院（五七）外一科 

　　（收稿日期:2004-08-17） （编辑李建伟）