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【摘要】 目的 比较传统开放性气管切开术（OT）与经皮扩张气管切开术（PDT）在救治重症颅脑疾病中的应用。方法 回顾性分析OT组与PDT组并发症发生率、操作相关病死率和操作时间。结果 PDT组无1例发生操作相关死亡，仅1例发生并发症;OT组不同程度发生并发症，其中1例发生拔管后猝死;PDT组操作时间较OT组明显缩短。结论 经皮扩张气管切开术在重症颅脑疾病患者中应用具有操作时间短，并发症及操作相关死亡率低的优点，利于重症颅脑疾病的治疗。
重症颅脑疾病是病死率极高的疾病，各种原因合并急性呼吸功能障碍极为常见。早期实行气管切开术，已被证实为确实有效的预防和治疗方法。传统开放性气管切开术（OpenTracheostomy，OT）存在操作的创面大、操作时间长等缺点，因此经皮扩张气管切开术（Pereultaneous Dilational Tracheostomy，PDT）逐渐开始应用。我院神经外科自2001年起，开始施行经皮扩张气管切开术，同期同时施行传统开放性气管切开术，现将临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2001年10月～2004年4月期间需行气管切开术，无手术禁忌证患者共33例，其中男23例，女10例，最大74岁，最小16岁，平均年龄45.05岁。均为重型颅脑伤或高血压脑出血（Ⅱ-IV级），GCS评分≤8分。有18例行手术治疗。其中PDT组患者共21例，同期行OT组患者共12例，术前患者均存在不同程度呼吸功能障碍，包括舌后坠、中枢性呼吸功能障碍、痰梗阻或吸入性肺炎等，部分患者行机械辅助通气。手术患者术后均带气管插管回病房，气管切开距手术或发病一般为1～3d，平均1.54d。
1.2 材料 采用SIMS PoRex公司生产的经皮扩张气管切开套装，包括7号或8号气囊气管切开导管1个，穿刺用16G套管针1个，“J”型导丝1个，皮肤扩张导管1个，特殊的尖端带孔气管扩张钳1把;床边准备常规用气管切开包器械。如需行辅助通气，准备呼吸机及无菌连接管。
1.3 方法
1.3.1 研究方法 采用回顾性研究方法比较PDT（PoRex法）和OT组的并发症发生率、操作相关病死率和操作时间。
1.3.2 手术方法 取平卧位，肩下垫软枕，充分暴露颈部。常规消毒铺巾，局麻后于第2、第3软骨环间正前方做一横行皮肤切口，长约1cm，取针筒抽取约1ml生理盐水接穿刺针，于切口中央垂直向下穿刺，有突破感后回抽见有气体，证实穿刺针位于气管内。拔去针芯，置入导丝，穿刺针退出;沿导丝分别插入皮肤扩张导管及气管扩张钳扩张充分，沿导丝置入气管导管并吸痰，证实导管位于气管内，拔出导丝及气管导管内芯，气囊充气并固定。
2 结果
PDT组操作时间范围为4～20min，较OT组时间（25～45min）明显缩短，在操作中无1例转为传统气管切开术;术中患者缺氧时间较OT组明显缩短。PDT组并发症仅发生1例，为术后出血，经局部压迫及止血药物应用后停止;同期OT组并发症发生率明显高于PDT组，包括术中、术后出血、气管皮肤瘘、皮下气肿、切口感染等，其中1例患者发生气管导管拔管后猝死。
3 讨论
急性重症颅脑疾病救治过程中常出现呼吸节律、呼吸幅度异常 ［1］ ，并由于舌后坠、呕吐物误吸等因素导致呼吸道梗阻及损伤。临床上表现为不同程度低氧血症及呼吸性酸中毒，低氧血症及酸中毒又加重脑水肿。肺部感染时重症颅脑疾病最常见的并发症之一，可以导致低氧血症，而低氧血症可导致多器官功能衰竭 ［2］ 及引发中枢功能衰竭 ［3］ ，多数作者主张早期气管切开，解除低氧血症，改善脑代谢，以降低死亡率［1，4，5］ 。
传统的气管切开术为直视下手术，具有创伤大、手术耗时长、术中患者耐受性差及术中发生长时间缺氧、并发症多（如大出血、呼吸停止或窒息、气胸和纵隔气肿、心跳骤停等）等缺点，有的患者甚至因为进行开放性气管切开术而致死，据报道其并发症发生率为6%～66%，病死率为0～5.3% ［6～8］ 。尤其是肥胖患者，由于颈部粗短、气管位置较深，手术中视野暴露极差，手术具有一定的盲目性，损伤也大于普通人群。因此Sheldon等 ［9］ 于1950年提出了经皮扩张气管切开术。
经皮扩张气管切开术平均操作时间为9.1min，最快仅需4min，操作明显快于传统开放性气管切开术，同时具有创伤小，气管导管拔管后，颈部瘢痕小、 美观等优点。适用于急危重症患者，本组有1例术前麻醉诱导时，由于声门解剖变异，气管插管困难，发生低氧血症，急诊行经皮扩张气管切开术，于5min内开放气道，解除低氧血症。
但PDT由于为经皮穿刺手术，操作相对盲目，同时多用于急症抢救时，较易损伤颈部重要解剖结构，并存在其特殊并发症。Post等 ［10］ 报道PDT时发生气管后壁穿孔，特别是部分发生食管穿通，尤其好发于既无气管镜监视，医生又无丰富临床经验情况下。经皮扩张气管切开术操作时间短，损伤小，可在床旁严密监护下手术，明显优于传统气管切开术，适于在抢救重症颅脑疾病中应用，尤其适用于肥胖者。但PDT也存在特殊的严重的并发症，尤其在操作医生无丰富临床经验情况下较易发生，因此必须在严密监护下手术，手术医师应具有一定临床经验，尤其是传统气管切开手术经验，并熟练掌握颈部局部解剖，避免损伤重要组织。一旦发生无法控制出血，或术中出现异乎寻常的高阻力下，应该放弃PDT而采用传统开放式气管切开手术或急诊行气管插管。
参考文献
1 富壮，王永刚，赵元立.气管切开在救治急性重症颅脑损伤中的应用.首都医科大学学报，2001，22（2）:157-159.
2 O’Shaughnessy CT，Lythgoe DJ，Butcher，et al.Efforts of hypoxia on getal brain metsbolism studies in utero by p-NMR epectroscopy.Brain，1991，551（1-2）:334.
3 方琰，戎明阳，苟明芳.一种防御低氧兔脑损害高效剂的试验研究.中华麻醉杂志，1994，6（2）:112.
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5 谭显西，诸葛启钏，郑伟明，等.特重型颅脑损伤后早期气管切开对防治肺部感染的影响.中国综合临床，2001，17（1）:51-52.
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8 李文雄，陈惠德，王小文，等.经皮扩张气管切开术在危重病人中的应用.中国急救医学，2000，20（11）:697-698.
9 Sheldon CH，Pudenz RH，Freshwater DB，et al.A new method tracheostoˉmy.J Neurosurg，1955，12:428.
10 陈滨.经皮穿刺扩张气管切开术（PDT）的气管后壁穿孔.国外医学·耳鼻咽口科学分册，2001，25（5）:314.
（收稿日期:2004-08-24）
作者单位:200333上海第二军医大学利群临床医学院神经外科
上海市长征医院神经外科
（编辑唐 城）