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【摘要】 目的 探讨肝脏移植围手术期凝血功能的动态变化及有效治疗处理方法。方法 对18例同种异体原位肝脏移植患者术前、无肝前期、无肝期、再灌注期及术后2周PT、APTT、FDP、D-D-二聚体及血小板的动态变化进行分析研究。结果 PT、APTT及血小板检测显示术前均有不同程度的凝血功能障碍，术中无肝期进一步加重，再灌流前最重，随着移植后肝功能恢复，凝血功能障碍逐渐得到改善。纤溶系统FDP及D-D-二聚体检测显示肝移植患者同时存在着纤溶系统亢进状态，并于再灌注后达到高峰。伴有较重凝血功能障碍者，术前给予FFP及VitK等有助改善凝血功能;术中应积极给予FFP，适当应用凝血酶原复合物、纤维蛋白原及血小板以纠正凝血功能不良;术中注意保持体温，及时补充纠正低钙等因素，有助于改善凝血功能;应用凯时（PGE 1 ）、罂栗碱及低分子肝素钙等有助于防止血栓形成。结论 肝移植围手术期常常伴有复杂的凝血功能异常和继发性纤溶亢进，围手术期凝血功能的动态监测并进行积极干预治疗是重要的。
关键词 肝脏移植 凝血功能异常 纤溶亢进
Changes and management of coagulation and fibrinolysis during
perioperation in the liver transplantation
Wang Liming，Liu Qinlong，Gao Zhenming，et al.
Department of General Surgery&Organ Transplantation Center，The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027
【Abstract】 Objective To investigate perioperative changes and management of coagulation and fibrinolysis in the liver transplantation.Methods The changes of PT，APTT，FDP，Platesets were investigated in the18patients of liver transplantation in preoperation，intraoperation and postoperation.Results An excessive prolongation of PT、APTT and decreased of platelets number in preoperation were observed.The coagulation disorders reached peak in the pre-reperfusion.Meanwhile，a high fibrinolysis was observed by FDP measurement.For evident loss of coagulation factors，transfusion of fresh frozen plasma（FFP）was thought necessary.Platelet，fibronogen and cryoprecipitate transˉfusion was contributive to therapy for coagulopathy.The control of body temperature and Ca treatment were important，too.As a postoperative anticoagulation therapy，we chose the combination of heparin and prostaglandin E1（PGE1）.Conclusion A complex coagulopathy and fibrinolysis disorder is involved in the preoperation and postoperation of livˉer transplantation.Optimal measurement and treatment of coagulopathy during liver transplantation combines anticipaˉtion of surgical blood loss wiht early replacement of factors，prevention of hypothermia，and early intervention with anˉtifibrinolytic agents.
Key words liver transplantation coagulation fibrinolysis
肝移植术中、术后常常伴有复杂的凝血功能障碍并导致严重并发症，其中出血和血栓形成直接影响肝移植治疗的成败，及时准确检测分析术中、术后凝血功能变化，并进行正确治疗处理显得非常重要 ［1］ 。本文通过对18例同种异体原位肝移植病例资料进行分析，结合文献探讨肝移植术中、术后凝血功能变化及治疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组病例18例，男15例，女3例，原发性肝癌3例，肝门部胆管癌1例，各种类型肝炎肝硬化14例。平均年龄47.9岁，平均体重63.6±12kg。手术全部为同种异体原位肝移植术（其中Piggyback3例，其余为经典原位肝移植），供肝热缺血时间4.9±1.2min，冷缺血时间8.1±2.6h。术中出血量1000～10000ml，平均3900ml。输血量1600～8000ml，平均3600ml。术中应用血浆FFP400～5000ml，平均1821±1224ml。血小板0±30万u（平均13±7万u），凝血酶原复合物0～2100pE，平均1333±602pE。纤维蛋白原0～3.5g，平均1.0±0.52g。冷沉淀0～60u，平均18±5.8u。全组病例中除1例由于严重肝功能不良伴凝血功能障碍出血死亡外，未发现血栓形成并发症。全部病例均于术前、无肝前期、无肝期、再灌注期直至术后2周监测PT、APTT、FDP、D-D-二聚体及血小板数量的动态变化。
1.2 统计学分析 所有数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，并采用SPSS10.0分析软件作统计学处理，组间比较采用本对检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果及治疗处理
肝移植围手术凝血功能的动态变化见图所示，PT、APTT及血小板检测显示术前均有不同程度的凝血功能障碍，术中无肝期进一步加重，再灌流前最重，随着移植后肝功能的恢复，凝血功能障碍逐渐得到改善，PT、APTT及血小板逐渐恢复到术前正常水平。纤溶系统FDP及D-D-二聚体检测显示肝移植患者同时存在着纤溶系统亢进状态，并于再灌注后达到高峰。关于围手术期治疗处理，术前对伴有较重凝血功能障碍患者，通过给予FFP，改善凝血功能;同时注意补充VitK，尤其对于黄疸的病人。术中结合凝血功能监测指标，积极给与FFP，适当应用凝血酶原复合物、纤维蛋白及血小板纠正凝血功能不良，使PT时间低于1.5INR，冷沉淀的输注使纤溶酶原的水平保持在100mg/dl以上，输注血小板，通常保持血小板水平在60，000/mm 3 ，对出血明显、严重凝血功能障碍患者，适当配合应用凝血酶原复合物及纤维蛋白原以纠正凝血功能不良。术中注意对患者保温，体温何持在36℃以上，及时补充正低钙等因素对术中凝血功能不良的影响。术中术后防血栓形成，常规应用凯时（PGE 1 ）、罂栗碱及低分子肝素钙。
3 讨论
肝移植病人常常伴有包括内、外源性凝血系统在内的复杂的凝血功能障碍。其凝血功能障碍包括多种复杂的病理生理学机制 ［1］ :（1）肝功能异常（失代偿期）导致几乎全部凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）合成障碍伴有凝血因子功能异常。（2）纤溶酶原半衰期缩短及t-PA所致原发生纤溶亢进和肝脏清除活性凝血因子及内毒素能力下降所到继发纤溶亢进。（3）肝脏病人antithrombinⅢ、蛋白C下调解是继发性DIC的一个原因。（4）门静脉高压、脾脏功能亢进导致血小板减少及功能障碍。另外肝脏移植手术过程中大量输血、血液稀释、低体温、低离子钙、酸碱平衡紊乱等均导致肝移植病人凝血和纤溶功能障碍。
我们对近2年来我院所进行的18例肝移植病进行凝血功能方面监测发现:（1）PT代表着内源性的凝血功能的变化，术前存在同程度PT延长，手术中失血，血液稀释及血小板减少等，PT进一步延长，并于无肝期达到高峰，再灌治后随着肝功能的逐渐恢复，其渐缩短，一般术后3～5天恢复正常。（2）APTT代表着内源性的凝血功能，其变化同PT变化大致相同。术前病从料同样存在着APTT异常。这种异常随着手术创伤、失血、血液稀释、无肝期肝功能损害等，手术中进一步延长，并于无肝期再灌期达到高峰，但随着肝功能恢复逐渐下降并恢复正常。（3）血小板变化，由于肝移植病人术前大多数伴有门脉高压症、脾功能亢进，故术前均不同程度存在血小板减少或伴有血小板功能不良，这种血小板少，由于术中失血及消耗进一步减少，随着肝移植的成功，门脉高压症的改善，术后血小板逐渐恢复。（4）FDP是纤溶状态的一个指标，由于多种纤溶激活因子的释放，再灌注后患者存在明显的继发纤溶亢进状态。
肝移植患者围手术期凝血功能的监测有着重要意义，现在有2种方法:一种是检测PT、APTT、FDP及血小板等凝血因子的生化方法，即所谓的“gold standard”;另一种是从美国pitsburgh移植中心开始，现在许多中心应用的凝血弹性图（Thrombelastograph，TEG）方法 ［2］ 。我们最近也开始尝试了TEG的方法，我们体会2种方法均能很好地反映患者凝血功能的变化，PT、APTT、FDP及血小板等凝血因子检测能更具体、直接、数据定量化反映凝血功能的异常，但比较费时 费力;而TEG方法能够比较直观、快速反映患者凝血功能的状态，但缺乏具体的凝血因子定量。
关于围手术期治疗处理，肝移植患者术前均伴有不同程度凝血因子缺乏所致的凝血功能障碍，我们通常通过给予FFP，改善凝血功能;同时注意补充VitK，尤其对于黄疸的病人，这将有利于凝血因子的合成。术前凝血功能检测是否与术中出血量相关，是否能够预见术中出血量，不同的研究结论不同，尚有争议 ［3］ ，但我们并未发现凝血功能检测异常与术中出血量相关，这与其他一些中心的结果相一致 ［4］ ，说明术前凝血功能的检查很难预见术中出血量。
对于术中凝血功能障碍的治疗，结合监测指标，应积极给与FFP，已有研究证明，即使较大量的FFP给予，并不影响血栓形成 ［5］ ;同时适当应用凝血酶原复合物、纤维蛋白原及血小板纠正凝血功能不良，使PT时间低于1.5INR，冷沉淀的输注使纤溶酶原的水平保持在100mg/dl以上，输注血小板时应监测其是否有效，通常应保持血小板水平在60000/mm 3 ，对出血明显、严重凝血功能障碍患者，可适当应用凝血酶原复合物、纤维蛋白原以纠正凝血功能不良。除FFP和种凝血因子的补充外，利用电温毯等对患者进行保温也是非常重要的，温度对凝血功能有较大影响;另外及时纠正低钙等因素对术中凝血功能不良的影响也是非常重要的。肝移植手术中，常常同时存在继发性纤溶亢进，我们按Pohorecki R的方法 ［6］ ，输注抗纤溶药物EACA（出现纤溶亢进后首先给予5g的负荷剂量后，以1g/h的剂量持续输注5h）取得了较好效果，并且未明确的副作用。肝移植术后血栓形成是一个严重并发症之一，为防止血栓形成，我们常规应用PGE 1 、罂栗碱及低分子肝素钙等，未发现明显副作用，但要监测各项凝血因子水平以调整用量。
4 小结
肝移植围手术期常常伴有复杂的凝血功能异常和继发性纤溶亢进;术前凝血功能的检查不能预见术中出血量;常规Gold Stanard检查和TEGs均可做为监测指标，互有优缺点;根据监测情况，积极给与FFP，适当应用凝血冷沉、酶原复合物、纤维蛋白原及血小板，并注意纠正低温和低钙，有助于纠正凝血功能不良，同时应注意其他药物和抗纤溶等多种干预治疗。
参考文献
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6 Pohorecki R，Landers DF，Peters RK，et al.Efect of aminocaproic acid on blood products usage in orthotopic liver transplantation.Presented to American society of transplant surgeons，Houston，TX，May，1992.
作者单位:116027辽宁大连医科大学附属第二医院普通外科暨器官移植中心
（收稿日期:2004-07-26） （编辑若 木）