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【摘要】 目的 了解评价人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的价值和选择。方法 从1999～2004年住院治疗的股骨颈骨折病例中，选择年龄、性别、随访时间相仿的人工股骨头置换患者52例，全髋关节置换患者31例，试行回顾性分析。结果 发现两种术式的住院时间相仿，早期并发症均较低;人工股骨头置换远、中期并发症如疼痛、松动发生率较高，有的需翻修;全髋关节置换，创伤大，疼痛、松动相对较少，随访优良率较高，翻修无。结论 人工关节置换术适合70岁以上高龄并伴全身情况较差的患者，全髋关节置换术适合60～70岁有移位的头下或颈中型骨折。
关键词 股骨颈骨折 髋关节 人工假体
随着老龄化社会的到来，作为老年人常见的股骨颈骨折日益增多，但股骨颈骨折治疗效果欠佳，尤其是老年患者，保守治疗和各种内固定治疗都有较高的骨不愈合及股骨头缺血坏死，故我院针对上述情况，采用人工关节置换，现报告如下。
1 资料与方法
我院1999年～2004年收治股骨颈骨折行人工关节置换患者105例，其中人工股骨头置换70例，全髋置换35例。按照下列标准进行筛选:（1）头下或颈中型，新鲜或陈旧性骨折经保守治疗骨折不愈合或股骨头坏死;（2）年龄大于50岁;（3）随访时间大于4个月（平均36个月），健在，无 影响功能评定的合并症，如偏瘫等。共选出人工股骨头置换术患者52例，全髋置换术后患者31例:前者中，男16例，女36例，年龄55～94岁，平均73.5岁，术前有合并症的患者49例，其中高血压13例，冠心病5例，糖尿病21例，慢支肺气肿8例，肾功能不全2例;后者中，男12例，女19例，年龄45～80岁，平均62.2岁，术前有合并症的患者30例，其中高血压1例，冠心病11例，糖尿病15例，慢支肺气肿2例，肾功能不全1例。评估内容:住院天数、手术时间、术中失血、术后功能锻炼情况等（见表1）。功能评定按Harris标准:总分100分，90～100分—优，80～89分—良，70～79分—可，低于70分—差。
表1 两组评估内容 略
2 结果
两组平均住院时间分别为14.5天及16.5天，差异无显著性（t检验，P>0.05），全髋关节置换手术时间较长，失血量较大（约为人工股骨头置换1.7倍），创伤较大。随着技术和器械水平提高，人工股骨头置换一般45min，全髋置换一般80min完成，失血量也相应减少。术后进行早期功能锻炼，未发生肺炎、褥疮等并发症。随访发现:人工股骨头置换组34例有不同程度的髋痛，达65.4%;全髋置换组11例有不同程度的髋痛，达35.5%;人工股骨头置换有12例见髋臼不同程度磨损征，并有2例翻修;全髋置换虽有疼痛，但能料理生活，无翻修。按照Harris评分标准对随访患者进行评价，全髋置换组评价为优者19例，良7例，可5例，优良率为83.9%;人工股骨头置换组评价为优21例，良18例，可11例，差2例，优良率为75%。
3 讨论
3.1 手术指征选择 随着人工髋关节置换术技术逐渐完善及提高，人工髋关节置换的手术指征也被放宽，尤其是年龄方面，年龄较轻不再是人工关节置换的禁忌证，但我们经过临床分析，认为年龄应作为严格掌握指征之一，虽然人工假体在理论上有15～20年的寿命，这只是针对假体而言，没有考虑与人结合后综合因素;我们此组病例中，其中45例出现轻重不一的疼痛症状，X线示有不同程度的松动，有2例出现明显松动，疼痛难以料理日常生活，需翻修，此患者年龄较轻（55岁、56岁），因为其活动量大，假体所承受重量及磨损几率大，且虽然年龄相对较轻，但都属于老年人，存在不同程度的骨质疏松，所以，我们认为以下作为手术指征较为合适:（1）年龄大于60岁;（2）全身情况尚可，无重要脏器功能障碍者;（3）无明显手术禁忌证;（4）日常生活为主，活动量一般，体重较轻者 ［1］ 。
3.2 手术方法选择 选人工全髋关节置换，还是人工股骨头置换，这就要视病情、年龄、全身情况等综合因素考虑，如无手术禁忌证、患者情况一般、年龄大于70岁的，以室内活动为主，首选人工股骨头置换术，因为其具有创伤小，出血量少，手术时间短，操作相对简单，术后可早期活动等优点;但其缺点是有较高的髋臼磨损率，假体柄松动，有报道髋臼的磨损率4%～26%，松动率3%～37% ［2］ ，本组亦有12例髋臼间隙变小伴有疼痛，假体有松动。如年龄60～70岁，全身情况可，则首选人工全髋关节置换术，Gebhard等 ［3］ 比较了人工股骨头置换术和人工全髋关节置换术后56个月疗效，发现全髋关节置换术在髋关节疼痛，活动功能，均优于人工股骨头置换，我们此组病例经临床分析与他们有相似，因此我们认为人工股骨头置换适合于高龄患者（70岁以上），活动少，基本限于室内活动的患者，而人工全髋关节置换术适合于老年（60～70岁），身体条件好，活动量较大，不限于室内活动的患者。
3.3 手术切口选择 我们采用改良后外侧Gibson手术切口，方法为:患侧为上侧卧位，在髂后上嵴前方6～7cm与髂嵴下2cm相交处开始切开皮肤，沿臀大肌前沿至大转子前2cm处，再弧形向后下与股骨纵轴线下10cm处相交，在大转子处的髂胫束切一小口，用手指伸入，向上沿臀大肌前沿切开，向下沿股骨纵轴切开，分开臀大、中肌间隙，将臀大肌充分向后下拉开，显露大转子及附着其上的臀中、小肌，用骨撬向前拉开此两肌，暴露闭孔内肌，用缝线在此肌止点以近1.5cm处交替缝6～8针作为牵引线，于肌止1cm处切断此肌，向后下拉开，则髋关节后上前方术野充分暴露。此切口有利于充分暴露髋臼和股骨颈的基底部，又不切断臀中肌、臀小肌的肌止点，使臀肌肌力不受影响，只是闭孔内肌于止点处切断后，向后下拉开，在拉开过程中又保护了坐骨神经，使此区域成为一安全区域，术毕将此肌缝合，亦不影响下肢的外旋功能，且此切口经过部分几乎为腱膜，出血较少。
3.4 术后功能锻炼 无论是人工股骨头置换，还是全髋关节置换，由于我们采用改良Gibson切口对髋关节的肌肉损伤小，肌力平衡几乎无破坏，所以，我们主张术后1～3d就可在床上行膝、髋关节小幅度主动或被动的伸曲活动，2周加大活动度，并扶拐下床，髋关节屈曲度在小于100°范围内活动，3周后就可弃拐行走，注意早期需在小于100°度范围内主动、被动活动，因为其可以不断调整关节周围肌力重新分布、协调而达到平行，从而尽早使肌力在活动或静态时达到新的平衡。本组83例，经过上述临床指导、训练，术后功能恢复达到97.6%左右，因为仅有2例女性患者，由于身体不佳，有怕的心理障碍，出现髋关节功能障碍，活动范围0～80°，但行走步态基本正常。
3.5 术后注意
3.5.1 假体正确放置 髋臼假体精确放置，对人工髋关节稳定至关重要，其中髋臼的外展角度适度，可避免关节撞击征、脱位等发生，维持人工关节活动度和稳定性，Bader等 ［4］ 认为:通过计算机辅助设计模拟不同髋臼假体外展角度时 髋关节活动情况，认为外展角度不超过45°;而D’Lima等 ［5］ 则认为45°～55°外展角对髋关节的活动度和稳定性来说是最合适的，在此范围内的髋臼假体对股骨头的覆盖较好，与股骨头表面接触较多，所以，应力分布均匀，关节稳定。因此术中将髋臼外展角尽量放在45°～55°。
3.5.2 支持疗法 由于均为老龄人群，其身体状况较差，营养条件不佳，故应积极补充高蛋白物质、维生素并适当补充钙质，有利于创伤愈合，促使患者较早尽快的康复。
3.5.3 防止感染 由于患者体质较差，手术创伤较大，且伤口在臀部易于污染，同时，一旦发生感染，手术就告失败，所以术后常规抗炎6～7d，能有效防止感染发生，本组无1例发生感染。
3.5.4 防止过早大幅度活动 过早大幅度活动，有出现脱位的危险 ［6］ ，由于髋关节周围组织的修复需要一定时间，一般为6周 ［7］ ，故术后早期小幅度的功能训练，并循序渐进，4周内应在100°以内范围活动，视为安全。
参考文献
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作者单位:201300上海市南汇区中心医院骨科
（收稿日期:2004-06-14） （编辑一 凡）