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【摘要】 目的 探讨同种异体硬脑膜在普外科应用的可行性。方法 同种异体硬脑膜修补消化道外瘘3例;堵压填塞法治疗消化道外瘘1例;用同种异体硬脑膜“邮票移植”方式治疗腹壁皮肤缺损1例，面积10cm×5cm;右大腿皮肤缺损1例，面积12cm×7cm;腰部皮肤缺损1例2处，面积分别为10cm×6cm，9cm×5cm。结果 4例消化道外瘘和3例4处皮肤缺损病人应用同种异体硬脑膜治疗均获得成功。结论 同种异体硬脑膜对消化道外瘘及皮肤缺损的治疗是一种较为理想的材料。
关键词 同种异体 硬脑膜 普外科 临床应用
【Abstract】 Objective To study the feasibility of the use of allograft dura mater in general surgery.Methods From Feb.1995to Aug.2003，3cases of alimentary tract fistula were repaired with allograft dura mater，and1case of alimentary tract fistula was filled up with same material.Another3cases4wound sites with skin defect were treated by using allograft dura mater:One case was a skin defect of10cm×5cm of the abdominal wall，the second was in right thigh of12cm×7cm，and the third，two wound sites of10cm×6cm and9cm×5cm located on the loin.Results 4cases of alimentary tract fistula and3cases of skin defect with allograft dura mater got healed satisfactorily.Concluˉsion Dura mater is likely to be a preferable allograft material for repairing alimentary tract fistula and skin defect.
Key words allograft dura general surgery clinical application
硬脑膜作为修补材料已广泛应用于神经外科、五官科等。在普外科的应用仅见于国外报道 ［1］ 。而普外科需要修补材料的病种有很多，诸如胆道缺损、腹壁疝、皮肤缺损、消化道外瘘等。由于消化道外瘘是普外科领域的一大难题，目前修补材料受消化液的影响，病死率仍较高;又皮肤缺损的传统治疗是自体皮肤移植，给病人增加了痛苦。为寻找一种理想的修补材料，在1995年2月～2003年8月期间我科用同种异体硬脑膜治疗消化道外瘘4例，皮肤缺损3例4处，均获得成功，现报告如下。
1 临床资料
1.1 同种异体硬脑膜在消化道外瘘的应用 本组4例，男2例，女2例，年龄49～78岁。1例胃癌术后胃肠吻合口外瘘及十二指肠残端外瘘，1例升结肠癌术后吻合口梗阻再次手术后回肠外瘘，1例结肠肝曲癌肿梗阻行右半结肠切除术后空肠外瘘，1例结肠脾曲癌行横结肠脾曲肿瘤切除+横结肠造口术后肠外瘘。3例经瘘管造影证实瘘之远端肠道通畅后予同种异体硬脑膜修补，1例经瘘管造影证实瘘之远端肠道通畅后予同种异体硬脑膜堵压。硬脑膜为冻干人硬脑膜，予生理盐水50ml+庆大霉素8万U浸泡10min方可使用。3例予同种异体硬脑膜修补之愈合时间10～15d，平均12d，1例予同种异体硬脑膜堵压之愈合时间43d。
1.2 同种异体硬脑膜在皮肤缺损的应用 本组3例，男1例，女2例，年龄22～66岁，1例系结肠癌术后形成巨大切口疝，再行疝修补术，术后切口积液，经一段时间换药，腹壁皮肤有一10cm×15cm缺损区;1例系“外伤性右大腿皮肤撕脱伤”致大腿皮肤缺损，面积12cm×7cm;1例系“外伤性截瘫并腰部皮肤缺损”，两处缺损面积分别为10cm×6cm和9cm×5cm，它们均待肉芽组织新鲜后，取在无水酒精中保存之同种异体硬脑膜，予“邮票植皮”方式移植于缺损面，外用凡士林纱布覆盖，再加消毒干棉球，继用干纱布加压包扎，3d后更换棉球及纱布，部分脱落的硬脑膜用生理盐水50ml+庆大霉素8万U浸泡15min后，用上法移植，直至治愈，愈合时间15～30d，平均27.3d。
2 讨论
2.1 同种异体硬脑膜在普外科应用的可行性 由于同种异体硬脑膜的组织相容性抗原很少，免疫原性很低，移植后不致产生很强的排斥反应，是人体内修补组织缺损处较为理想的移植材料 ［2～4］ 。又通过实验研究结果可见 ［5］ :硬脑膜移植在肠壁缺损修复过程中起了一种“桥梁”作用，毛细血管、纤维结缔组织、扁平柱状上皮、平滑肌逐渐向中心区长入，且不受肠液的影响，以达到修复的目的。国外已有报道用于巨大腹壁缺损 ［1］ 。根据本组7例的临床资料，将同种异体硬脑膜应用于普外科是切实可行。
2.2 同种异体硬脑膜治疗消化道外瘘的要点 （1）不论是手术修补还是堵压，均应保护好瘘口周围的皮肤，且应在瘘管形成期后感染得到控制才可进行。（2）手术修补或堵压前必须充分引流周围的感染灶，且通过造影证实瘘口远端通畅;（3）手术修补术中应找到瘘的内口，将同种异体硬脑膜修补于缺损处，注意止血彻底，缝合应平密又不能有张力;（4）手术修补或堵压后均须全身治疗，包括胃肠减压，应用抗生素，减少胃肠液的分泌及全静脉营养支持;（5）治疗过程中必需检测血糖、尿糖、血电解质、血气分析、血肝肾功能，定期查血、尿、粪、痰霉菌等。
2.3 同种异体硬脑膜移植应用于皮肤缺损的注意要点 （1）硬脑膜移植时，皮肤缺损处创面肉芽应新鲜;（2）硬脑膜不要太厚，尽可能不要用脑膜镰处的硬脑膜;（3）移植的硬脑膜应铺平，四周尽可能贴近正常皮肤;（4）硬脑膜移植后应加压包扎，以免移植后硬脑膜移位。
2.4 同种异体硬脑膜应用于普外科的优点
2.4.1 应用于消化道外瘘的优点 （1）不受消化液的影 响，可达到修复的目的;（2）手术修补消化道外瘘较肠段切除术等简单，不须过多分离，可避免再次消化道瘘的发生;（3）对一般情况较差、不宜手术修补的病人亦可用堵压的方法，以达治愈。
2.4.2 应用于皮肤缺损的优点 （1）操作简单方便，在换药室即可完成;（2）无创伤，无痛苦，不需在病人身上取皮，不需麻醉和缝合;（3）可重复使用;（4）不须口服或静脉应用抗生素;（5）创面不留明显疤痕。
总之，同种异体硬脑膜移植作为普外科的修补材料是切实可行的，且具有广泛的应用前景。
参考文献
1 Quilici PJ，Vieta JD，Privitera L.The use of dura mater allograft in the surgical repair of large defects of the abdominal wall.Surg Gynecol Obˉstet，1985，161（1）:47.
2 Campbell JB，Basselt CAL，Robertsom JW.Clinical use of freeze-dried human dura mater.J Neurosurg，1958，15:207.
3 Allen DJ，Highison GJ，DIDio LJA，et al.Evidence of romodeling in dura mater cradiar valves.J Thorac Cardiovasc Surg，1982，84（2）:267.
4 蔡乃真，张银福，冯子强，等.同种异体硬脑膜保存方法与移植的实验研究.上海铁道医学院学报，1993，7（3）:130.
5 陈成.中国医学教育与临床（下）.北京:科学技术出版社，1998，293.
作者单位:200072上海同济大学附属第十人民医院普外科
（收稿日期:2004-08-11） （编辑晓 川）