点击显示 收起
【摘要】 目的 建立新西兰大白兔腓肠神经小隐静脉筋膜岛状皮瓣实验模型。方法对5只新西兰大白兔解剖，观察小隐静脉和腓肠神经的伴行情况、小隐静脉走行、小隐静脉瓣膜及逆行测压，并进行远近双蒂小隐静脉腓肠神经筋膜皮瓣成活的预实验。结果 小隐静脉和腓肠神经位于后肢的后外侧面，无明显动脉伴行。小隐静脉出深筋膜后即分为前后2支，腓肠神经也同样分为前后2支伴静脉而行。对小隐静脉主干进行逆向插管灌注墨水，主干及前支有5～6个瓣膜，最强的1个位于前支汇入主干的远侧，可对抗60～100cm水柱逆向压力。切取双蒂皮瓣做预实验，皮瓣均完全成活。说明该模型的动脉血供和静脉回流充足。结论 兔小隐静脉腓肠神经筋膜皮瓣是研究远端蒂皮瓣静脉回流的良好模型。
关键词 皮瓣 小隐静脉 腓肠神经 静脉回
四肢带皮神经浅静脉的筋膜皮瓣（neuro-veno-fascioˉcutaneous flap）自1992年Bertelli ［1］ 和Masquelet ［2］ 首先报道以来，临床应用日渐增多。这类皮瓣可以近端为蒂在远侧切取皮瓣，但临床更常用的是以远端为蒂，在近侧切取皮瓣修复手足肢端缺损。肢体皮神经均与浅静脉干伴行，目前对皮神经血管丛的作用，认识已较统一，但对浅静脉干的作用，仍有争论 ［3］ 。本实验为探讨浅静脉干对远、近端蒂筋膜皮瓣成活的影响，首先建立大白兔小隐静脉腓肠神经筋膜岛状皮瓣实验模型。
1 材料与方法
生理教学实验废弃的活新西兰大白兔5只，体重2.5～3.0kg，2雌3雄。3只经福尔马林灌注后进行双侧解剖。2只模拟手术，掀起4块皮瓣，进行活体观察。
2 结果
2.1 小隐静脉的走行 兔后肢外侧的小隐静脉较内侧的大隐静脉粗且长，近端汇入后臀静脉，最后经髂内回流。3kg左右的新西兰大白兔，从膝关节平面至胫骨结节长2cm，至踝关节平面长约10cm。在窝部，小隐静脉和腓肠神经位于后肢的后外侧面，静脉在神经的前方，两者无明显动脉伴行。该静脉神经束首先在腓肠肌内外侧头之间的筋膜下走行，约在胫骨结节下2cm穿出深筋膜，位置表浅。小隐静脉出深筋膜前，先向深面发出一肌肉交通支，出深筋膜后即分为前后2支。前支较粗，分出后向前侧斜行下降，途中接受-肌肉交通支，经外踝前方终止于足（爪）背静脉弓外侧。后支较细，分出后垂直下降，经外踝后侧终止于足（爪）底。小隐静脉主干在膝部口径1.0～1.2cmm，前支踝部口径0.8～1.0mm。腓肠神也同样分为前后2支伴静脉而行。
2.2 小隐静脉的瓣膜 结扎小隐静脉与深层肌肉静脉的2个交通支和小隐静脉后支，在近端对小隐静脉主干进行逆向插管灌注墨水，可见小隐静脉主干及其前支有5～6个静脉瓣膜，其中最强的1个位于前支汇入主干的远侧，对抗60～100cm水柱压力而不发生逆向回流。
2.3 兔腓肠神经小隐静脉筋膜岛状皮瓣的设计 根据上述解剖学结果，在小腿中段后外侧顺沿小隐静脉走行，设计包含小隐静脉腓肠神经的筋膜皮瓣（The lesser saphenous sural veno-neuro-adipofascial pdeicled fasciocutaneous island flap），大小6.0cm×2.0cm，皮神经浅静脉筋膜蒂宽1.5cm，长宽比例4:1。其远、近端筋膜蒂中均无明显的动脉血管，与临床皮神经浅静脉筋膜岛状皮瓣相似。
3 模型预实验
为验证该皮瓣模型的动脉血供是否能满足营养整个皮瓣的要求，在2只兔以“远—近侧双蒂”切取该筋膜岛状皮瓣做实验，蒂部保留腓肠神经和小隐静脉的完整，皮瓣下垫入同样大小的塑料薄膜隔绝，术后10d4块皮瓣均完全成活。说明该模型的动脉血供和静脉回流充足。
4 讨论
远端蒂皮瓣自1983年瑞士学者Donski首先提出后，在四肢的修复重建中获得了广泛的临床应用。四肢远端蒂皮瓣有两种类型:（1）20世纪80年代，以深部主干动脉在前臂、小腿向筋膜皮肤发出的较粗的轴型穿支为蒂（axial perˉforator），皮瓣的蒂部可很细，仅为穿动静脉。如桡动脉远侧皮支皮瓣，轴点在桡骨茎突上6cm（伴桡神经浅支），尺动脉腕上皮支皮瓣，轴点在豌豆骨上4cm（伴尺神经手背支），骨间前动脉腕背支皮瓣，轴点在尺骨茎突上2.5cm。在小腿多在踝关节上5cm，如外踝上皮瓣在外踝前上方5cm，腓肠神经营养血管皮瓣的远侧轴点在外踝后上方5cm，隐神经营养血管皮瓣的远侧轴点在内踝上5cm。（2）20世纪90年代，以皮神经浅静脉筋膜血管网为蒂（neuro-veno-fascial plexus），在前臂和小腿，蒂部一般要求3cm左右，其中包含深筋膜、皮神经和浅静脉干。
四肢远端蒂筋膜皮瓣已有20年的发展历史，临床应用逐渐增多，但并发症尤其静脉回流障碍并不少见。缺乏充 足的动物实验研究是对这类皮瓣认识不深的主要原因。Hallock ［4］ 在大白鼠的腹部进行了远、近端蒂皮瓣成活的对比实验，结果发现、皮瓣的成活面积与其蒂部朝向并无关系，而是与其内在的动脉血供有关。但Valdatta ［5］ 通过扫描电镜发现大白鼠腹壁浅静脉中没有瓣膜，甚至其下肢静脉中是否含有瓣膜也存在争论。裴斌 ［6］ 用豚鼠研究了隐神经营养血管筋膜皮瓣，但豚鼠后肢没有大隐静脉，无法观察浅静脉干的作用。芮永军 ［7］ 以新西兰大白兔研究了皮神经、浅静脉和筋膜组织对皮瓣成活的影响。康安 ［8］ 以兔耳逆行岛状皮瓣研究浅静脉干的作用，但我们的灌注发现兔耳静脉亦无明显静脉瓣膜，墨汁可以顺利的逆向回流。其他动物如犬和猪亦可应用，但实施不便，价格较贵 ［9］ 。
本实验在解剖学基础上设计的兔腓肠神经小隐静脉筋膜岛状皮瓣，与临床该类皮瓣的结构相似，小隐静脉口径粗，内含丰富瓣膜，是开展这类皮瓣实验的良好模型。
参考文献
1 Bertelli JA.Neurocutaneous axial island flaps in forearm:anatomical，exˉperimental and preliminary clinical results.Brit J Plast Surg，1993，46:489-496.
2 Masquelet AC，Pomana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve:anatomic study and cliniˉcal experience in the leg.Plast Reconstr Surg，1992，89:1115-1121.
3 张世民，侯春林，徐达传.对带皮神经营养血管皮瓣的再评价.中国临床解剖学杂志，2001，19（1）:82-83.
4 Hallock GG.The fallacy of presumed superiority of proximally based verˉsus distally based falps.Plast Reconstr Surg，1995，96:1372-1377.
5 Valdatta L，Congiu T，Thione A，et al.Do superficial epigastric veins of rats have valves?Brit J Plas Surg，2001，54（2）:151-153.
6 裴斌，熊光益，刘羽，等.豚鼠隐神经伴行血管蒂岛状皮瓣的动物模型研究.实用手外科杂志，1999，13（3）:153-155.
7 芮永军，徐建光，顾玉东，等.以皮神经营养血管为蒂岛状皮瓣的基础研究.中华手外科杂志，2000，16（4）:248-251.
8 康安，熊明根.兔耳逆行皮瓣中浅静脉干的压强测定.中国美容医学杂志，2001，10（5）:378-380.
9 张世民，侯春林，徐瑞生.浅静脉干对四肢远端蒂皮瓣作用的实验研究.中国临床解剖学杂志，2001，19（2）:175-176.
作者单位:200040上海复旦大学附属华山医院手外科
（收稿日期:2004-07-22）
（编辑双 庆）