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【摘要】 目的 总结84例颅内感染患者经腰穿置管引流+罗氏芬鞘内注射治疗的经验。方法 腰穿置管引流并向鞘内注入罗氏芬进行治疗，将0.1g罗氏芬+0.9%氯化钠注射液10ml+地塞米松10mg，缓慢鞘内注射，每日2次。注药后夹闭引流管4～6h后松开持续引流。每次用药前先留取脑脊液作常规及细胞学检查。结果 80例全部治愈出院，无不良后遗症。结论 腰穿置管引流+罗氏芬鞘内注射治疗颅内感染效果良好。
关键词 罗氏芬 颅内感染 鞘内注射 引流
开颅术后颅内感染在治疗上十分棘手，死亡率高，幸存者生存质量差。罗氏芬鞘内注射治疗颅内感染疗效确切，但要反复腰穿时间较久。笔者采用腰穿持续引流+罗氏芬短期反复给药治疗颅内感染，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组均为住院治疗的开颅术后并发颅内感染患者，84例中男43例，女41例;年龄7～54岁。所有病例术后一直静脉使用三代头孢、青霉素、氯霉素等抗生素未能控制感染。其中，颅内肿瘤术后24例，脑外伤术后36例，颅内动脉瘤术后12例，颅内动静脉畸形术后2例，脑脓肿术后4例，脑室外引流术后6例。感染发生在术后第6～10d。发热38～39℃38例，39℃以上46例。头痛80例，呕吐64例，脑膜刺激征阳性82例。血WBC均在（12.7～25×10 9 /L）之间。脑脊液WBC数550～1000个/cm 3 20例，1000～2000个/cm 3 23例，2000～17600个/cm 3 40例，满布视野1例。所有患者均在腰穿置管初次鞘内注射药物前取脑脊液行常规及细胞学检查、细菌培养和药敏实验。
1.2 方法 一经诊断为颅内感染，立即用16号腰穿针常规行腰3～4间隙穿刺。向头部蛛网膜下腔送入直径1mm的导管，椎管内留置3～5cm，尾端接无菌平位或低位闭氏引流，保持头高15°位。药品选择罗氏芬，将0.1g罗氏芬+0.9%氯化钠注射液10ml+地塞米松10mg，缓慢鞘内注射，每日2次。注药后夹闭引流管4～6h后松开持续引流。每次用药前先留取脑脊液作常规及细胞学检查，以了解上次用药后的效果及指导下次用药情况。
1.3 致病菌培养及罗氏芬的敏感性检测 在治疗前、中及结束后，进行多次细菌培养和药敏实验，鞘内注射前细菌培养结果中有52例细菌培养阳性。主要致病菌为革兰阴性杆菌（如肠杆菌、阴沟杆菌等）、金黄色葡萄球菌、链球菌等。所有病例细菌培养阳性者的药敏实验对罗氏芬的敏感性为（+～+++）。
1.4 疗效评定标准 按照卫生部药政局颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》，通过治疗前、中、结束时对患者体温、症状、体征、血液和脑脊液临床检验及细菌学检查结果进行比较，按痊愈、显效、进步、无效4级评定临床疗效。痊愈:治疗后症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常;显效:治疗后病情好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常;进步:用药后病情好转，但不够明显;无效:用药72h后病情无明显进步或加重。痊愈和显效合计为有效，据此计算有效率。
1.5 安全性监测 （1）不良反应观察:密切观察一切与用药有关的不良反应，如胃肠道反应等。（2）血、尿常规检测。（3）肝肾功能检测。
2 结果
本组84例患者治疗前均有发热，其中68例体温在38.5℃以上，52例伴有头痛及脑膜刺激征。腰穿置管引流+罗氏芬短期反复鞘内注射后3～4d后体温恢复正常，体征改善。治疗结束后64例患者的脑脊液检查结果恢复正常，16例接近正常，4例无明显疗效。感染痊愈64例，显效16例，无效4例，痊愈率76.2%，有效率95.2%。治疗结束后，细菌培养阳性患者，其复查脑脊液细菌培养结果全部转阴。所有患者均未见明显不良反应，复查肝肾功能及尿常规与治疗前相比无明显变化。
3 讨论
导致颅内感染常见的原因有手术暴露时间长、患者术后免疫功能低下、术后脑脊液漏、连续再次手术等 ［1］ 。对于颅内感染的处理，临床常规应用大剂量抗生素胃肠外给药治疗，但由于下列因素的存在而使治疗效果不理想:（1）颅内感染的致病菌对大多数抗生素成分耐药及二重感染现象加重。（2）血脑屏障的存在使脑脊液中不能获得有效抗菌药物浓度。（3）感染的脑脊液中内在调理素和杀菌活性的缺乏，提示需要杀菌药物而不是抑菌药物。（4）高额医疗费用使部分患者中途终止治疗。本组病例中的感染均为院内感染，主要致病菌为具有耐药性的革兰阴性杆菌，仅采用静脉使用抗生素未能控制感染。有鉴于此，有许多临床医师尝试其他用药途径，以期达到减少静脉用药、减轻患者经济负担和缩短疗程的目的。进行相关研究较多的是鞘内用药和脑室用药，而脑室用药由于其对脑组织的侵袭性操作，存在潜在的神经功能损害，故在临床上很少应用。鞘内注射由于操作简单，疗效肯定，正在日益被广大临床医师所接受，其临床应用逐渐普及 ［2］ 。由假单胞菌属和肠杆菌属革兰阴性菌引起的颅内感染比例较高。颅内感染发生后，因血脑屏障的保护作用，多数药物不易透过血脑屏障，脑脊液内药物浓度达不到杀菌浓度。罗氏芬为广谱抗生素，使用罗氏芬后于2～24h脑脊液中浓度可高于最常见致病菌最低抑菌浓度的数倍。经鞘内注入0.1g罗氏芬，使药物直接进入脑脊液循环，进一步提高脑脊液的药物浓度，杀灭病菌，且安全可靠，无明显副作用。
罗氏芬单纯鞘内注药治疗颅内感染国内仅有极少报道 ［3］ ，但罗氏芬经鞘内短期反复用药国内未见报道。单纯应用鞘内注射虽积极有效，但需反复腰穿且用药时间较长。采用腰穿置管引流+罗氏芬短期反复鞘内注射治疗颅内感染，取得令人满意的疗效。（1）给药途径简单、方便、有效，患者易于接受。（2）用药时间短，本组病例用药时间均为3～4d。（3）本组病例的感染均为医院感染，致病菌具有一定的耐药性，尤其是对β-内酰胺类药物的敏感性低，罗氏芬对耐药菌株也具有较强的杀菌能力。（4）药物直接注入脊髓蛛网膜下腔，能使病灶区迅速达到峰值药物浓度并长时间维持。
腰穿置管持续引流优点:引流脑脊液降低颅内压;引出脓性脑脊液，减轻脑膜刺激引起的头痛、呕吐、发热等症状;定时给药，方便治疗;避免反复腰穿之繁杂工作及减轻患者痛苦;随时采集脑脊液送检，了解脑脊液性状，指导治疗。腰穿置管必须注意以下几点:穿刺点选择腰3～4或腰4～5为宜;置管深度不宜过长，以3～5cm为宜，避免神经根刺激症状出现;引流袋不宜过低，引流速度不宜过快，以每天300～500ml为宜;药物浓度不要过高，注药速度不要过快 ［4］ 。经鞘内注入同位素标记白蛋白，大部分于4～6h即可到达脑底表面蛛网膜下腔［5］ 。因此，从鞘内给药，可使药物随脑脊液循环自然到达蛛网膜下腔各脑池中 ［6］ 。短期反复给药，可使药物维持一定的有效浓度，应是一种较好的给药途径和治疗颅内感染的方法。
鞘内注射罗氏芬及地塞米松为治疗开颅术后颅内感染提供了一种安全、有效、简单、经济的方法。
参考文献
1 Korinek AM.Risk factors for neurosurgical site infections after craniotoˉmy:A prospective multicenter study of2944patients.Neurosurgery，1997，41（5）:1073-1081.
2 Rushton N.Application of local antibiotic therapy.Eur J Surg，1997，163（suppl）:27-30.
3 金迟臣，李伟，迟红艳.鞘内注射罗氏芬治疗脑脊液漏颅内感染6例.现代诊断与治疗，2001，12（1）:17.
4 Avidan A，Gomori M，Davidson E.Nerve root inflammation demonˉstrated by magnetic resonance imaging in a patient with transient neuroˉlogic symptoms after intrathecal injection of lidocaine.Anesthesiology，2002，97（1）:257-258.
5 Lasser EC，Lamkin GE.Effects of intrathecal injection of diatrizoate on dopamine receptors.Academic Radiology，2002，9（7）:826-829.
6 Guimaraes R，Becker H.A newtechnique for the use of intrathecal fluˉorescein in the repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea using a hypodense diluent.Revue de Laryngologie Otologie Rhinologie，2001，122（3）:191-193.
（收稿日期:2004-10-19）
（编辑毅 文）
作者单位:215300江苏省昆山市第二人民医院脑外科
215006苏州大学附属第一医院脑外科