点击显示 收起
【摘要】 目的 总结老年患者在腹部手术后肾前性急性肾功能衰竭的预防。 方法 回顾性分析80例老年患者在腹部手术术后预防急性肾功能衰竭经验。 结果 78例患者在术后痊愈出院，1例病危出院，1例死亡。 结论 老年患者腹部手术后早期补充足够血容量及应用补尿剂、加强抗感染、预防性透析能达到早期预防肾前性肾功能衰竭目的。
关键词 老年患者 肾前性肾功能衰竭 血容量 利尿剂
急性肾功能衰竭（ARF）是一种在几小时以至数日内出现的肾功能急剧的进行性减退，是潜在致病性的并发症。虽然因进行透析和重症监护而在治疗上取得进展。但仍有近半数手术后肾功能衰竭患者死亡。故手术后防治急性肾功能衰竭对术后病人恢复极为重要。肾前性肾功能衰竭是由各种肾外因素引起的肾血流灌注不足，导致肾小球滤过率减少，因而发生氮质血症。而老年病人各系统一些重要生命器官发生退行性变，细胞内液及总体液均减少，生理贮存能力降低，对手术和围手术期应激承受能力差，再由于肾功能减退，调节水电解质和酸碱平衡的能力降低，腹部手术后易出现多器官损害，其中肾前性肾功能衰竭尤为常见，一旦出现，预后较差。早期补充血容量，使用利尿剂，加强抗感染和预防性透析在老年病人腹部手术后预防肾前性急性肾功能衰竭有积极作用。本文对80例腹部手术术后老年病人治疗作回顾性总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999～2004年共收治腹部手术的老年病人80例，年龄60～90岁，男50例，女30例，急诊手术48例，择期手术32例，经治疗后痊愈出院78例，死亡1例，病危出院1例。
1.2 治疗方案 病人腹部手术后禁食期间常规补液，考虑老年病人心肺功能差，在抗感染治疗原发病前提下，基础补液控制在2000～2500ml左右，再根据额外丧失量，按中心静脉压调节补液量，当尿比重在1.020以下，尿量达到40ml/h，且中心静脉压正常时，早期应用利尿剂。可应用呋塞米40～200mg/d或甘露醇6.25～12.5g/d，同时监测电解质情况，维持水电解质及酸碱平衡，使尿量控制在1000～1500ml/d，血压在正常范围内。一旦血肌酐超过正常范围但低于8～10mg/dl和BUN低于100mg/dl时开始预防性透析治疗。
2 结果
80例老年病人在腹部手术后，按以上标准治疗，在治疗原发病基础上补充血容量，早期使用利尿剂并进行预防性透析治疗能起到预防肾前性急性肾功能衰竭的作用，其中78例病人痊愈出院，1例病人因多器官功能衰竭病危出院，1例并发肺部感染及呼吸衰竭最后死亡。
3 讨论
老年病人肾小球滤过率及肾小管浓缩稀释功能均降低，且肾血流量及肌酐清除率随着年龄增长而降低，手术耐受性下降，在手术创伤、失血、脱水、低血压等情况下易引起肾功能不全 ［1］ 。腹部手术后常需行液体治疗，及时补充血容量至关重要，但临床医师在补液上常优先照顾老年病人的心肺功能，故常导致补液量不足，术后血容量不足，造成肾血流不足，随后出现肾前性急性肾功能衰竭。同时，对老年病人本身肾功能下降，原已有内科疾病、麻醉剂使用、感染所致败血症等均可引起急性肾功能衰竭。腹部手术术后老年病人早期出现急性肾功能衰竭，以肾前性为主要类型，早期预防至关重要。肾前性急性肾功能衰竭可通过保持良好血容量、心功能和血压、早期使用利尿剂、避免肾毒物、抗感染和预防性透析来预防 ［2］ 。
3.1 保持良好血容量和保护心肺功能 老年病人虽心肺功能下降，但术后良好血容量能保证老年病人充足液体、电解质平衡、使机体正常动作及术后恢复。目前临床医师常以详细记录出入量、非显性失水和内生氧化水等来评估血容量，由此评估所得结果与机体实际情况可能有相当距离 ［3］ 。笔者总结认为，对老年病人，必须测量中心静脉压（最好是肺毛细血管楔压）。当尿量达40ml/h以上，中心静脉压在8～10cm H 2 O时，才表明血容量足够。如中心静脉压低于6cm H 2 O、少尿、低血压，则提示血容量不足，即使心率快，仍需继续补充血容量，否则持续低收缩压后，将使肾脏对输液失去反应能力，诱发肾前性急性肾功能衰竭。另外液体负荷试验也是评估容量状态的重要方法之一。考虑到老年病人心肺功能差，补充液体时可适当应用强心剂预防心肺功能衰竭 ［4］ 。
3.2 在血容量充足前提下早期适当使用利尿剂 在老年病人因肾功能下降，加上大部分患者存在血管疾病及心肺功能不全、糖尿病、败血症、创伤，这些疾病可早期导致肾小管细胞破坏的血流动力学改变或肾毒性损伤，如果血容量不足则加快急性肾功能衰竭，故在血容量充足前提下早期使用甘露醇和呋塞米等渗透性利尿剂，能起到保护肾脏功能的作用，即使早期肾功能衰竭也有利于肾脏功能的部分恢复。用利尿剂进行治疗，可通过冲洗肾小管减少远曲肾小管的耗氧以恢复早期肾功能，避免肺充血，达到预防老年病人腹部手术后肾前性急性肾功能衰竭作用。但在使用利尿剂时，需注意细胞外液的容量，因在细胞外液容量不足时使用利尿剂会加重细胞外液容量不足，使自身调节引起的少尿转变成急性肾功能衰竭。故在使用利尿剂时应先测量中心静脉压或左心房压力，当细胞外液容量正常后，静脉使用40～200mg/d呋塞米或甘露醇6.25～12.5g/d或多巴胺5μg/（kg·min）可起到预防肾前性急性肾功能衰竭作用。出血性和感染中毒性休克，利尿可作为复苏治疗的一部分，有条件测肺毛细血管楔压时，当肺毛细血管楔压正常或下降，应使用甘露醇，当肺毛细血管楔压升高，应使用呋塞米。
3.3 加强抗感染、及时预防性透析和治疗原合并疾病 老年病人防御能力差，腹部手术常见病因有胆道、腹腔内重度感染、结肠手术、尿路感染和重度创伤，致病菌以革兰阴性菌为主，合并感染后易出现感染中毒性休克，轻度内毒素败血症引起肾前性急性肾功能衰竭，可通过增加肾灌注而迅速纠正，大量内毒素需应用有效抗生素才能起到预防和治疗肾前性急性肾功能衰竭目的。但在使用抗生素时避免有肾毒性药物，以免加重肾功能衰竭。青霉素、头孢菌素三代可作为选择，但要调整好剂量。其他疾病老年病人，术后预防肾前性肾功能衰竭，除补充血容量，使用利尿剂的同时，应及时治疗原合并疾病，如糖尿病应把血糖控制于12mmol/L下，避免出现糖尿病并发症。对肝功能衰竭应尽可能扩充血容量，使中心静脉压超过8cmH 2 O，尽量避免血容量减低和肾灌注下降，使用利尿剂应从小剂量应用，使利尿效果缓慢渐进，心肺功能不全病人更应结合中心静脉压及血气分析，合理及时使用强心剂和血管扩张剂，提高老年病人腹部术后生存率。一旦血肌酐超过正常范围但低于8～10mg/dl和BUN低于100mg/dl时开始预防性透析治疗。通过预防性透析治疗能起到清除毒性氮废物，减轻尿毒症的程度;纠正代谢性酸中毒;排出过剩的液体;恢复正常电解质浓度;提高血小板和白细胞的功能;有利于进行有效的高营养支持。从而预防老年病人腹部术后肾前性急性肾功能衰竭和治疗合并疾病。
参考文献
1 夏穗生.现代腹部外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1996，11.
2 韩蜀莲，李国贤，周丽华，等.老年人急性肾衰竭61例临床分析.中国中西医结合肾病杂志，2004，5（1）:32.
3 Sabiston DC（王德炳译）.克氏外科学.北京:人民卫生出版社，2000，15:519.
4 黎磊石.肺出血、心衰、肾功能衰竭.江苏医药，1981，7（9）:33.
（编辑子 善）
作者单位:515300广东省普宁华侨医院外二区