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【摘要】 目的 探讨胸骨后甲状腺肿的诊断和手术方式。 方法 收集1993～2004年间手术及病理证实为胸骨后甲状腺肿8例的临床资料。 结果 均以颈部低领状切口入路顺利完成手术，术后发生甲状腺危象2例，甲状腺功能减退1例，无喉返神经损伤及其他严重并发症，均临床治愈出院。 结论 （1）认识腺肿压迫气管引起气管痉挛等继发临床表现，并在围手术期加以控制，包括服碘、抗炎、解痉等药物治疗;（2）颈部低领状切口完全可满足本组胸骨后甲状腺肿切除术的需要。
关键词 胸骨后甲状腺肿 气管痉挛 继发症状 颈部切口
Clinical experience of the resection in8cases OF substernal goiter
Jiang Yunfu，Sun Zhiqian，Chen ZHao
Department of Thoracic Surgery，The Affiliated Bo-Ai Hospital of Wuhan University of Science and Technology，Wuhan430081
【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and operation of substernal goiter.Methods The clinical data of8cases of substernal goiter which resected and pathologically proved in our department from1993to2004was collected.Results The resection via lower collar incision were performed successfully in all cases，there were2cases of thyroid crisis and hypothyroidism1case in postoperations，neither incidence recurrent laryngeal nerve paralysis，nor other serious complications，all cases were cured.Conclusion （1）Appreciated the pathogeny of secondary symptoms were the goiter pressed upon trachea and caused tracheal spasm etc，and in perioperative stage it could be controlled by use of Liq.Iodide，Antibiotics and antispasmodic etc;（2）Lower collar incision satisfied completely the need for ex-tirpation of substernal goiter in this series.
Key words substernal goiter tracheal spasm secondary symptom neck incision
我院自1993年3月～2004年3月共收治胸骨后甲状腺肿8例，占我院同期甲状腺手术的2.1%（8/381）。术前这些患者都表现有气管受压痉挛引起剧咳、呼吸困难、或有低氧血症，部分患者伴高血压、心律失常等继发临床表现，但经过充分有效的围手术期的处理，均经颈部切口顺利完成手术并痊愈出院，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例患者，其中男3例，女5例。年龄28～62岁，平均51.7岁。所有病例颈前均可扪及肿物，均为单侧，腺肿位于左侧2例，右侧6例，最大有15cm×6cm×5cm，最小8cm×5cm×4cm，平均10cm×5cm×4cm。伸入前上纵隔7例，伸入后上纵隔并包绕锁骨下血管1例。伸入胸内最长达7.5cm，最短有4cm，平均5.5cm，伸入胸内腺肿体积占该甲状腺肿体积的比例分别为40%～60%，平均50%左右。术前均经X线胸部正侧位片、彩超及CT扫描确诊，术后病理检查为结节性甲状腺肿继发甲亢3例，毒性甲状腺肿1例，甲状腺腺瘤4例。术前伴有高血压、心律失常5例，其中多元房早和室早3例，所有病例均有不同程度受腺肿挤压气管合并气管痉挛、剧烈咳嗽而致呼吸困难或低氧血症。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 （1）术前常规给予卢戈氏碘液口服，有继发甲亢者从5滴服起，3次/d，每日递增1滴，直至控制甲亢症状（16～18gtt），维持此滴数2～3d，不并有甲亢者，一般给予卢戈氏碘液10滴，3次/d，连服1周即可手术;（2）有气管压迫症状或（和）气管痉挛者给予地塞米松10mg，1次/d，氨茶碱0.1g，3次/d，口服，并止咳祛痰;（3）控制高血压和心律失常;（4）预防性使用抗生素。经上述处理后，患者继发临床表现多缓解，要不失时机地进行手术。
1.2.2 手术操作 本组患者多采用清醒插管全麻，即使插管失败也不会产生致命危险，其中2例因气管受腺肿压迫严重呼吸困难而紧急插管行急诊手术。按甲状腺手术常规摆体位，仰卧、头低、肩下垫枕，于胸骨切迹上1～1.5cm做低领状切口，同时作好开胸准备，切口两端达胸锁乳突肌内侧缘，视腺肿大小，必要时切断患侧胸锁乳突肌，以能充分显露腺肿，按常规由浅及深，用电刀逐层切开各层，颈浅静脉予以结扎，离断颈前肌群前，术者以示指钝性分离患侧甲状腺及腺肿前侧和外侧，先游离腺肿上极，结扎上极血管，接着游离外侧，结扎中静脉，而甲状腺下血管往往被腺肿挤压至后方，因而不易看到，此时，腺肿前下方稍游离后，即需切开峡部，再紧贴腺肿游离腺肿上半部的背面，用7号丝线将腺肿上半部贯穿缝扎并向上牵引，接着仍需紧贴腺肿向下游离，结扎周围表浅血管，腺肿下半部即胸内部分与锁骨下血管及无名血管关系密切，甚至有腺肿包绕此等血管者，需作轻柔钝性分离，腺肿下极与胸膜顶交界处最好不用剪、钳等锐性分离，以免损伤胸膜造成气胸，而用食指或剥离子作钝性分离，小心谨慎地将腺肿轻轻向上牵引剜出腺肿于切口外，继续分离背面，结扎甲状腺下血管，估计游离至拟行切除的部分，采用钳、剪交替法于囊内切除腺肿。由于此类腺肿体积巨大，在游离过程中，一定是紧贴腺肿，以确保腺肿后面被膜完整，方可避免损伤喉返神经及甲状旁腺的误切。以乳胶管负压引流，从切口下方穿皮而出，缝合伤口前先缝合好切断的胸锁乳突肌，以4/0普里灵线作皮内缝合。
2 结果
本组无手术死亡，术后发生甲状腺危象2例，经对症治疗72h后均被控制并恢复正常，无喉返神经和甲状旁腺损伤病例，1例出现甲状腺功能减退症状。所有病例均获临床治愈出院，术前相关症状均消失，随访3个月～5年，无病情复发。
3 讨论
胸骨后甲状腺肿，即肿大的甲状腺部分自颈部向胸骨后延伸入胸廓入口以下者，也有学者将肿大的甲状腺体积的50%以上位于胸廓入口以下者称为胸内甲状腺肿 ［1］ 。本病少见，本组病例约占我院同期甲状腺手术的2.1%（8/381），但因其体积巨大，且部分腺肿深入胸内，致使气管受压、推移而产生剧烈咳嗽，并引起气管痉挛、呼吸困难或低氧血症、心律失常等危重临床表现，并且腺肿与其周围血管神经解剖关系密切，术野狭小，因而增加了手术难度及危险性，现就此类腺肿围手术期及手术有关问题讨论如下。
3.1 腺肿继发症状与围手术期的处理 胸骨后甲状腺肿除了体积大及其本身所处的解剖关系复杂之外，另一很重要也是很难处理的问题就是其所引起的一系列继发症状，而后者往往与许多有相似症状的夹杂病相混淆，以致误诊误治。如胸骨后毒性甲状腺肿和继发甲亢的胸骨后结节性甲状腺肿，其所引起的一系列甲亢症状，以及心律失常等，误认为是高血压、冠心病;腺肿压迫、推移气管，使气管腔变窄，呈弯刀鞘状，当头颈体位变化时，气管壁受到刺激便出现气管痉挛、剧咳、低氧血症、不能平卧等，常误认为是支气管哮喘病、肺心病、心衰等。此两种继发症状加在一起使病情尤其显得特别危重，而气管痉挛所引起的呼吸道症状又占主导地位。本组几乎所有病例都继发有气管痉挛并由此造成梗阻性通气功能障碍，这主要是由于腺肿的压迫刺激气管壁的末梢神经感受器，诱发气管挛缩 ［2］ ，使大量呼吸道分泌物排出不畅，两肺布满痰鸣音或音，其症状不仅与支气管哮喘病发作十分相似，而且反射性地引起心率增快、心律失常。上述继发症状如误认为是原有的合并症，并仅抗炎、解痉等对症处理，则久治不得好转，以致于许多外科医生不愿冒此风险手术。因此，必须辨别是继发临床表现还是原发合并症病，并予以正确处理。如果病史及相关检查能排除原发心血管及呼吸系等合并症，则应认为当前的临 床表现是由于腺肿所引起的继发症状，那么此类腺肿的围手术期的处理当务之急就是服碘。实际上，从本组病例来看，在服碘数天之后，诸如气管痉挛、剧咳、呼吸困难、心律失常等相关临床表现都有明显缓解。这是因为服碘之后腺肿收缩变小，相对改变了其与周边关系，从而减轻对气管和大血管的压迫刺激，与此同时，如是甲亢，服碘也使甲亢症状有所控制。需要特别提出的是，凡存在甲亢者，一定要按甲亢术前准备要求，最少服碘至16滴、维持3d方可手术，如果仅以症状缓解立即手术，很可能术后会并发甲状腺危象，使患者再次面临危险，本组有2例此类教训并引以为戒。服碘的另一好处是可使腺肿血管收缩、体积变小，便于手术操作。有学者称，单纯甲状腺瘤不需服碘即可顺利手术切除，但对胸骨后甲状腺腺瘤建议常规以服碘准备为宜，否则术中可能遭遇难以控制的出血和增加手术难度。本组病例无一例术中术后出血，亦无副损伤，不能说与服碘无关。
3.2 手术切口与操作要点 胸骨后甲状腺肿的手术入路，从术中安全角度讲，颈部加胸骨上部正中切口较为理想，尤其是腺肿胸内部分过大或与胸内大血管关系密切者。但胸骨正中切口如遇上气管软化需做气管切开时就会遇上麻烦，即将面临着胸骨甚至纵隔的严重感染问题 ［3］ 。本组病例均采用胸骨切迹上1～1.5cm低领状切口，均能顺利完成手术，但患侧胸锁乳突肌需切断。手术要点是上极及腺肿的上半部要充分游离，只有在腺肿的上半部充分游离的基础上，才可以向上牵引腺肿上半部，从而得以完成胸内部分的游离，在游离胸内部分腺肿时，一定要紧贴腺肿的包膜，动作轻柔，以锐性加钝性交替操作，甲状腺下极血管因受腺肿挤压至后方不易显露，不要强行解剖和结扎，在游离与胸内大血管粘连和胸膜顶部时，一定要轻柔、仔细，否则可造成难以控制的大出血和气胸。喉返神经不主张寻求显露，只要紧贴腺肿游离，保持后方被膜的完整，就不会损伤喉返神经。
3.3 气管的处理 本组病例，尽管都有气管受压推移，但术前及术中检查并未发现有明显气管软化现象，因而术中未作任何处理，亦未发生气管塌陷。文献报道，气管软化主要发生在腺肿较大且病史超过10年的患者 ［4］ ，尽管如此，术中仍应仔细检查气管是否存在软化，可疑者应作悬吊。
参考文献
1 Katlic MR，Wang C，Grillo HC.Substernal goiter.Ann Thor Surg，1985，39（4）:391.
2 邝公道泽.外科手术的错误及危险.上海:上海科学技术出版 社，1991，184.
3 顾恺时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社，1992，561.4 刘勤江，何晓东，魏温涛.甲状腺肿瘤并发气管病变相关因素分
析.中国实用外科杂志，2000，12（12）:738.
（编辑毅 文）
作者单位:430081湖北武汉科技大学医学院附属博爱医院外科