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【摘要】 目的 探讨阑尾类癌的生物学特性、诊断、误诊原因及外科治疗经验。 方法 回顾性总结自1994～2004年我院收治的12例阑尾类癌术前误诊为阑尾炎患者的临床和病理资料。 结果 本组12例患者术前均误诊为阑尾炎。肿瘤直径小于1cm有8例，1～2cm2例，大于2cm2例。9例肿瘤浸润深度限于黏膜下或黏膜下层，2例侵及浆膜。1例患者肿瘤大于2cm伴局部淋巴结转移。除1例侵及浆膜患者术中行右半结肠切除术，另1例肿瘤直径大于2cm且伴阑尾系膜淋巴结阳性者再次行右半结肠切除术外，其余10例均仅行阑尾切除术。获随访的10例患者中，1例2年后肿瘤复发，二次手术行右半结肠切除术，其余患者均无复发和远处转移。 结论 阑尾类癌少见且多无症状，极易误诊为急性或慢性阑尾炎。小于1cm的阑尾类癌仅做单纯性阑尾切除术即可。肿瘤>2cm的患者应行右半结肠切除术。
关键词 阑尾类癌 误诊 手术
Carcinoid of appendix misdiagnosed as appendicitis:a clinical study of12cases
Li Bojian
Department of General Surgery，Shunde District Junan Hospital of Foshan，Guangdong528329.
【Abstract】 Objective To summarize the biological feature，diagnosis，the causes for misdiagnosis and treat-ment experience of carcinoid of appendix.Methods The clinical and pathological data of12patients with carcinoid of appendix misdiagnosed as appendicitis before operation were summerized retrospectively from1994to2004in our hospital.Results 12cases were all misdiagnosed as appendicitis.The tumor size was smaller than1cm in diameter in8cases，and2cases1～2cm，2cases larger than2cm.Tumor invasion was confined within submucosa in9cases，serosa involved in2cases.1case with tumor size larger than2cm and positive lymphatic metastasis.Besides1case with serosa involved accepted right hemicolectomy，and1case with tumor size larger than2cm and positive lymphatic metastasis underwent secondary right hemicolectomy after the first operation.The other10cases only accepted appen-dectomy.Among the followed-up10cases，tumor recurrence in1case，and the others were no recurrence.Conclusion Carcinoid of appendix less than1cm in diameter could be managed with only appendectomy.But the ones larger than2cm should be treated with right hemicolectomy.
Key words carcinoid of appendix misdiagnosis operation
我院自1994年1月～2004年1月，共行阑尾切除术645例。术中、术后阑尾常规行病理检查，证实阑尾类癌12例，占同期因术前诊断为阑尾炎而行阑尾切除术患者的1.86%。现结合临床资料对阑尾类癌误诊为阑尾炎的原因进行分析和讨论。
1临床资料
1.1 一般资料 本组12例中男4例，女8例，男女比例1∶2。年龄24～67岁，平均39岁。
1.2 临床表现 本组病例均有不同程度右下腹痛，伴发热8例，恶心、呕吐3例，无一例出现类癌综合征。
1.3 误诊情况 本组所有病例术前均误诊，其中8例误诊为急性阑尾炎，4例误诊为慢性阑尾炎。仅1例术前诊断慢性阑尾炎患者，因术中为明确诊断而行快速冰冻切片检查确诊，并于术中行右半结肠切除术。
1.4 手术方式 10例行单纯阑尾切除术;术中快速冰冻切片诊断为阑尾类癌侵犯浆膜患者1例，行预防性右半结肠切除;1例行阑尾切除术后，病理报告为:阑尾类癌肿瘤直径大于2cm且伴阑尾系膜淋巴结转移，再次行右半结肠切除术加区域淋巴结清扫。另有1例术后病理证实为阑尾类癌侵犯浆膜，患者拒绝二次手术出院。12例患者病理报告均为类癌，其中9例病理证实类癌局限于阑尾黏膜与黏膜下层，无肌层及浆肌层侵犯，术后仅嘱患者定期复诊，未予其它特殊处理。
2 结果
本组10例获随访，平均随访时间为4年6个月（6个月～7年），除1例行单纯阑尾切除的类癌术后2年复发而再次行右半结肠切除术外，其余9例经定期B超及钡剂灌肠摄片检查未见复发、转移。
3 讨论
3.1 发病率 类癌占阑尾肿瘤的50%～70%，原发类癌38%～40%发生于阑尾，其次为回肠和直肠 ［1］ 。每1000例阑尾切除术中有3～7例为阑尾类癌。阑尾类癌女性较男性高发（2～4:1）。本组行阑尾切除术645例中有12例患者为阑尾类癌，其中女性为8例（67%）。
3.2 诊断 阑尾类癌缺乏特异性症状和体征，鲜有类癌综合征表现（只在晚期广泛转移时才可能发生类癌综合征），在Feldman报道的213例类癌综合征病例中，只有1例是阑尾类癌。肿瘤多发生在阑尾尖端，且体积小，类癌直径70%～90%小于1cm，4%～25%为1～2cm，大于2cm者不足2% ［2］ ，故术前难以发现右下腹包块，而且常用的X线气钡灌肠、B超和CT等检查对阑尾类癌的早期诊断价值不大，故临床上难以确诊。往往是以急性或慢性阑尾炎行阑尾切除，或者是因腹腔其它手术附带切除阑尾，病理检查而发现。因此，笔者主张行任何腹腔手术时，应仔细探查阑尾，检查阑尾系膜有无侵犯，局部有无淋巴结肿大，当发现有较硬的球形肿物时应怀疑阑尾类癌并行阑尾切除，必要时延长切口探查肝脏或腹腔有无转移。对于切下的阑尾标本一律病理检查，有包块者，送检之前须剖开肿块观其断面，若呈黄色、灰黄色或深棕色，均高度怀疑本病。本组病例中，有1例切除阑尾后，剖开见切面呈鱼肉状，而送术中病理证实为阑尾类癌侵犯浆膜，及时行右半结肠切除术。近年来有报道 ［3］ 采用生长抑素受体闪烁扫描来诊断类癌，因类癌组织中有生长抑素高亲和位点。用放射性同位素标记生长抑素类同物（111In-DTPA-D-Phe'）奥曲肽闪烁扫描可对80%～90%类癌病灶做出定位诊断，还可以检查出常用的影像学手段所不能检出的类癌，对肝脏和腹腔外转移灶如淋巴结和骨骼的显示尤为清晰，另外对有转移而不能手术的类癌病人可指导其治疗方法的选择，它是一种很有应用前景的诊断手段。
3.3 误诊原因 （1）阑尾类癌本身无特异性临床表现，几乎无类癌综合征表现，本组病例无一例有类癌综合征表现;若有则提示已转移至肝脏及后腹膜部位;（2）类癌肿瘤主要位于黏膜及黏膜下层生长，刺激浆膜下神经末梢，或因癌肿本身阻塞阑尾腔，使阑尾排空受阻引起炎症，可以出现不同程度的右下腹疼痛，本组病例均有右下腹痛，因而和急慢性阑尾炎在临床上无法区别，易误诊为阑尾炎;（3）一般阑尾切除术均由低年资医生完成，术中正确判断的能力不足。本组病例中，术前均误诊，考虑原因为:①阑尾类癌本身症状不典型，且无其它器官受侵犯的表现。②本院行阑尾切除术者多为年轻医生，术中经验和判断力有限。
3.4 治疗 阑尾类癌的外科治疗一般有2种手术方式:单纯阑尾切除术和右半结肠切除术。而肿瘤的部位、直径、是否侵犯浆肌层和阑尾系膜，是否有局部淋巴结转移，是否有远处转移等，决定着手术方式的选择。结合文献 ［4］ 和笔者的临床经验，笔者认为下列情况下可行单纯阑尾切除术:（1）部位:病变在阑尾尖端或基底部，但切缘无肿瘤细胞残留，切缘距离肿瘤大于0.5cm以上;（2）肿瘤直径在1.0cm之内;（3）无局部淋巴结转移，无阑尾系膜侵犯，肿瘤为单纯性类癌;（4）肿瘤无远处器官转移。当出现下列情况之一时，应行右半结肠切除术:（1）肿瘤直径大于2.0cm，或肿瘤直径虽不超过2.0cm，但有肉眼可见的转移灶;（2）肿瘤侵犯浆肌层或者阑尾系膜，或已有局部淋巴结转移（应清扫区域淋巴结）;（3）有其它组织类型肿瘤共存;（4）单纯阑尾切除术后病理报告标本切缘肿瘤细胞阳性者。由于本病特殊的病理生理特征，如能做到早发现、早诊断、早治疗，术后一般无须化疗。
3.5 预后 阑尾类癌绝大多数表现为良性肿瘤的生物学特性，其预后极好。术后影响类癌预后的主要因素是有无肝转移存在，阑尾类癌几乎不发生肝转移，其5年生存率为90%～100%。相比之下，直径<1cm小肠类癌肝转移率为15%～22%，1～2cm者为58%～80%，>2cm者几乎为100%，其5年生存率仅为33%～62%。
参考文献
1 陈宏，姜波健，涂长龄，等.阑尾类癌21例诊治分析.中华普通外科杂志，2001，16（9）:540-541.
2 梅振宇.阑尾类癌的诊断与治疗.腹部外科，1999，12（2）:82-83.
3 余佩武，王代科.阑尾类癌的临床诊断与治疗.中国实用外科杂志，1997，17（3）:138-139.
4 阎军，沈能科.阑尾类癌的诊断与治疗.山西医学院学报，1995，26（3）:245-246.
（编辑川 夏）
作者单位:528329广东省佛山市顺德区均安医院普外科