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【摘要】 目的 探讨一种不破坏供、受区主要血管连续性的术式。 方法 显露胫后血管的2条内踝上皮穿支，选择其中1条较粗大的穿支为中心，截取一段长约15mm的胫后血管，只切取筋膜瓣而不含皮肤及皮下组织，将携带于筋膜瓣内的短节段胫后血管“嵌入”受区切断的血管间吻合，再于筋膜上游离植皮，然后将切断的胫后血管经游离后直接端—端吻合。 结果 6例全部成活。 结论 该术式能最大限度地避免供、受区主要血管连续性同时被破坏，并解决了某些患者因受区可供吻合血管数量不足的难题。
关键词 “T”型短节段胫后血管蒂 内踝上筋膜瓣嵌入式移植
游离组织移植，如何最大限度地减少供、受区主要血管同时被破坏，恢复供、受区血供的连续性，如何解决某些筋膜瓣因血管蒂细、短而不能行游离移植以及某些患者因受区仅有1条知名血管而无法接受游离筋膜瓣移植，一直是显微外科的一大难题。以往，多为供区血管近、远两端均结扎，受区血管一端与筋膜瓣血管吻合，另一端也结扎，从而，供区和受区的主要血管的连续性均被中断。而笔者采用截取含内踝上皮穿支在内的“T”型短节段胫后血管的内踝上筋膜瓣“嵌入”式桥接受区血管，同时游离植皮修复皮肤缺损，消除了游离皮瓣移植后臃肿和供皮瓣区遗留的片状植皮瘢痕，收到了良好的效果，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例均为女性，年龄16～42岁，机器绞伤4例，车祸挫伤2例;腕部肌腱和骨外露面积最小约8cm×6cm，最大约20cm×12cm的腕部周围皮肤全部缺如。
1.2 手术方法
1.2.1 应用解剖 胫后动脉上半部位于比目鱼肌与屈趾长肌间沟内，位置较深，胫后动脉较大的皮穿支集中在小腿中下段，位置表浅且穿支短而细，在内踝上方4.0cm或6.5cm处有2条较大的皮穿支，可供养膝下10cm以下的小腿内侧皮肤。
1.2.2 筋膜瓣设计 以胫骨内侧髁与内踝后缘连线为轴设计皮瓣，面积上达膝下10cm，下至内踝尖水平以上2cm，前后界分别为前后正中线。
1.2.3 筋膜瓣切取 沿设计轴线纵行切开皮肤和皮下组织，于深筋膜表面锐性剥离至欲切取筋膜的范围，先做筋膜瓣后缘切开，在深筋膜下，由后向前翻起，在跟腱与胫骨之间找到胫后动脉及其营养筋膜瓣的2条皮支血管，再做筋膜瓣前缘切口，以同样方法在深筋膜下向后解剖分离，沿肌间隔向深层解剖，保留其中1条相对较粗的皮穿支血管于筋膜瓣内（多为近侧的1条），于其两端各7～8mm处切断胫后血管（在切断之前，首先用血管夹阻断另外1条皮穿支，观察筋膜瓣血运，确认筋膜瓣血运无障碍后再结扎该穿支，并切断胫后血管），使其形成含1条内踝上皮穿支在内的“T”型短节段胫后血管为蒂的内踝上筋膜瓣，然后，将切断的胫后血管两断端游离后重新端—端吻合。
1.2.4 筋膜瓣移植 切断腕部的桡或尺血管，将短节的胫后血管“嵌入”其间（相当于血管移植），以恢复受区血管的连续性。
1.2.5 游离植皮 由大腿或背部切取中厚皮片，移植于筋膜上，用厚约3～4cm的纱布加压包扎。术后“三抗”治疗，7～10d拆除纱布包。
1.3 结果 6例全部成活。
2讨论
2.1 腕部皮肤缺损的特点 腕部皮肤缺损往往系挤压伤或机器撕脱所致，皮肤缺损后肌腱或骨裸露，传统的手术方 式多采用游离皮瓣移植修复，造成供区和受区均截断一条知名血管，影响肢端血运，且术后皮瓣臃肿、供皮瓣区遗留大面积的植皮瘢痕，严重影响美观和功能。
2.2 该筋膜瓣切取的可行性 内踝上筋膜瓣的血供来源于胫后动脉的2条内踝上皮穿支，临床实践证实，若术中保留其中1条于筋膜瓣内（多为近侧的一条较粗大的），便可以保证其成活，且上界可达膝下10cm范围内。由于该皮穿支细而短，不能直接为蒂行游离移植，因此，长期以来该筋膜瓣只能作为局部转移，而截取以皮穿支为中心长约1.5cm的一段胫后血管为蒂，便可形成游离筋膜瓣移植，然后将原胫后血管游离后再直接行端—端吻合，不破坏知名血管的连续性。
2.3 该术式的优点 以“T”型短节段胫后血管为蒂的内踝上筋膜瓣，血管粗大、解剖恒定、切取方便、面积较大、与受区吻合畅通率高、风险小。使过去认为只能作为局部转移的筋膜瓣成为用途更为广泛的游离筋膜瓣，拓宽了该筋膜瓣的应用范围。解决了因受区可供吻合的血管数量不足的难题，当受区仅剩一条知名血管时，亦可截断该血管，将短节段的胫后血管“嵌入”其间吻合，以保证该血管的连续性。供区仅留一条线形瘢痕，受区亦不臃肿，从而尽可能小地影响供、受区的美观。
2.4 受区血管的处理 长期以来，游离筋膜瓣移植时，受区多将1条知名血管切断后，一端结扎，另一端与筋膜瓣血管蒂吻合，破坏了受区知名血管的连续性，失去了原有的生理性血液供应，虽然未出现肢体的缺血坏死，但势必造成肢体的相对供血不足，尤其是在应激状态或寒冷时，因缺血、缺氧导致组织水肿、纤维化，引起肢体萎缩、营养不良、极度乏力、疼痛或间歇性跛行、关节僵硬等，严重影响其功能。所以，临床上不应以肢体是否存活为标准，而应本着“天生其才必有用”的原则予以修复或保护。
2.5 术中注意事项 切取内踝上皮筋膜瓣时，下端应位于2条皮穿支以下2cm，以确保穿支血管于筋膜瓣内，并在切断远侧皮穿支前，应先用血管夹阻断该穿支，观察皮瓣血运，若血运正常时方可切断，若出现血运障碍，可将2条皮穿支均保留于筋膜瓣内，然后截取长约3～4cm的胫后血管，此时，无法直接吻合，可于受区截取相应长度的血管进行桥接移植（本组6例无此现象发生）。
2.6 游离植皮的成活问题 关键在于高质量的血管吻合技术，植皮后用3～4cm厚的纱布加压包扎，此压力约20～25mmHg，相当于毛细血管的静水压，既不会影响筋膜瓣的血液循环又不致皮片漂浮坏死。
（编辑建 光）
作者单位:262700山东省寿光市人民医院显微外科