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罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药物，与布比卡因比较，具有对心血管系统、中枢神经系统低毒性，低浓度时产生感觉—运动神经分离等特点，用于椎管内麻醉和疼痛治疗安全有效。本文就罗哌卡因药理特性及临床应用综述如下。
1 理化特性
罗哌卡因是左旋式1-丙基-2，6-盐酸哌啶酰胺异构体，是第一种纯单旋式映像体局麻药物，其存在形式为S-映像体（左旋），脂溶性低，pH7.4，37℃时为2.9，具有中枢神经系统和心血管系统低毒性、作用时间长的特点 ［1］ 。其盐酸水化物分子量为329，离解常数为8.1，分布速率为141。
2 药代动力学
罗哌卡因的药代动力学随不同的给药方式而异。动物实验显示罗哌卡因的分布呈二室开放模型 ［2］ 。罗哌卡因的代谢消除更加依赖肝血流量和肝酶活性。罗哌卡因主要经肝脏清除 ［3］ 。在人体中罗哌卡因的代谢与卡波卡因和布比卡因相似，罗哌卡因以原型从肾脏排泄的占极少部分，2，6-Pipec-doxylidide（PPX）是罗哌卡因经肝脏氧化-去烷化的主要产物，约占50%，其毒性仅为布比卡因的1/8 ［3］ 。由于PPX是从肾脏排泄，并且呈速率限制性，因此在肾脏损害的患者中不延长给药时间可能造成代谢物蓄积 ［4］ 。
3 药效学
3.1 神经阻滞特点 Bader等 ［4］ 在兔迷走神经标本显示布比卡因抑制运动纤维的作用较罗哌卡因强16%，而抑制感觉神经纤维的作用仅强3%，推测这可能与罗哌卡因和布比卡因的脂溶性不同有关。在临床研究中 ［5］ ，无论是硬膜外麻醉，还是蛛网膜下腔阻滞麻醉以及臂丛麻醉，均表明罗哌卡因和布比卡因的感觉阻滞显效和持续时间相仿，但在相同剂量时，罗哌卡因的运动阻滞强度和其浓度存在明显的相关性，1%、0.75%和0.5%罗哌卡因的平均感觉运动阻滞和感觉阻滞分离现象，在产科、门诊患者以及疼痛治疗控制质量方面具有较大应用价值。
3.2 对血流动力学的影响 罗哌卡因具有独特的缩血管作用 ［1］ 。在皮内注射罗哌卡因后皮肤血流量的改变呈剂量-反应相关性，1%罗哌卡因使皮肤流量增加，而小于或等于0.5%的罗哌卡因使之减少。罗哌卡因也使硬膜外血流量减少，因此减少药物吸收，无需加入肾上腺素 ［6］ 。因此为局麻药物的临床应用提供了一定的优越性，尤其是禁忌肾上腺素时。
3.3 毒性反应 利多卡因、布比卡因和罗哌卡因对心脏毒性作用的比率是7∶15∶6 ［7］ ，平均致死量之比为9∶1∶2 ［8］ 。Reiz等 ［9］ 研究表明妊娠羊的布比卡因和罗哌卡因全身毒性并不强于非妊娠羊，同时还证实在妊娠羊中罗哌卡因产生毒性反应的剂量大于布比卡因，因而可以推测在产科麻醉与镇痛时，罗哌卡因的安全性可能大于布比卡因。
3.4 过敏反应 自罗哌卡因所致的过敏反应相关报道极为少见，最近李友清等 ［10］ 报道，罗哌卡因致过敏反应1例，并提出临床麻醉中，不管使用何种局麻药物，均应警惕过敏反应的发生，要加强监测，及时发现问题、处理问题。总之，罗哌卡因具有以下特点:（1）感觉阻滞和运动阻滞分离较明显;（2）其心脏毒性较低;（3）具有收缩外周血管的作用。
4 临床应用
4.1 用于手术麻醉
4.1.1 外科手术硬膜外麻醉 选择各类手术（矫形外科、妇科、泌尿外科、下腹及下肢手术）的患者进行双盲试验。研究结果显示，罗哌卡因的总剂量与感觉神经阻滞程度呈正相关。Wolff等 ［11］ 学者研究表明，总剂量200mg的罗哌卡因，以20ml（10mg/ml）注入硬膜外腔，86%的患者产生适合髋部手术的麻醉效应。而用5mg/ml总剂量为100mg的罗哌卡因，仅66%的患者产生满意的麻醉效果。且罗哌卡因200mg较布比卡因5mg/ml（总剂量100mg）能产生更为有效的髋部手术麻醉。运动神经阻滞程度随硬膜外罗哌卡因剂量增加而增加。罗哌卡因是一种有效、易耐受、安全的手术硬膜外麻醉药物。相对于成人来说，罗哌卡因应用于小儿低位硬膜外麻醉，同样具有毒性低、镇痛完善、副作用少等优点，具有良好的临床应用前景，但药物剂量应严格按照单位体重来计算应用。
4.1.2 剖宫产术硬膜外麻醉 Beilin ［12］ 等分别用0.2%、0.15%、0.1%的罗哌卡因行腰部硬膜外阻滞，结果表明0.2%的罗哌卡因组镇痛完全，对新生儿无副作用。金沐 ［13］ 等分别用0.75%罗哌卡因和0.75%布比卡因进行腰麻-硬膜外联合阻滞用于剖宫产术，通过比较表明，0.75%罗哌卡因用于腰麻-硬膜外联合阻滞剖宫产术安全有效，明显抑制应激反应与0.75%布比卡因相比，下肢运动阻滞弱且恢复迅速。新生儿Appar评分及脐动脉血气值在正常范围内，两组比较差异无显著性（P>0.05）。
4.1.3 局部浸润麻醉 在疝气修补术后止痛时伤口浸润0.25%罗哌卡因或者布比卡因40ml后效果相同，二者在阻滞的有效时间或止痛强度上无明显差别 ［14］ 。凌洪锋 ［15］ 等在眼科手术中用2%利多卡因和0.75%罗哌卡因等量混合，注射后起效时间只需3min，维持时间达到5h以上，完全满足手术麻醉要求，又达到术后镇痛的作用。
4.1.4 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞 Gaiser等 ［16］ 应用蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞进行无痛分娩。结果表明，0.1%罗哌卡因加芬太尼2μg/ml可明显延长分娩镇痛的时间，并且不产生严重的副作用。易杰、黄宇光等 ［17］ 研究了罗哌卡因用于腰麻-硬膜外联合阻滞的安全性和有效性，研究表明，罗哌卡因在腰麻-硬膜外联合阻滞下用于下肢和会阴部手术是安全有效的，其感觉阻滞与布比卡因基本相似，但运动阻滞起效慢，作用弱且恢复迅速。，刑玉英等 ［18］ 进行罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞用于分娩镇痛的研究，结论是:蛛网膜下腔给予罗哌卡因3.75mg，60min后给予0.175%罗哌卡因行自控硬膜外镇痛（PCEA），能使产妇获得满意的镇痛效果，是一种母婴安全，副作用小的镇痛方法。 小儿用0.075%罗哌卡因行腰麻-硬膜外联合阻滞时，药量（mg）=［年龄（岁）×2+体重（kg）/2］/4，术后可以维持PCEA，剂量按年龄设定。CSEA用于小儿外科手术能达到满意的麻醉和术后镇痛效果。但罗哌卡因的运动阻滞明显弱于布比卡因，这有利于患儿术后早期下地活动及肠功能的恢复 ［19］ 。
4.1.5 蛛网膜下腔麻醉 朱健明 ［20］ 等将罗哌卡因用于剖宫产，腰麻具有操作简单、起效快、效果确切、镇痛完善、局麻药物用量少，从麻醉开始至胎儿娩出时间短等优点。尤其对胎儿宫内窘迫的患者，腰麻能迅速地减弱宫缩强度，增加子宫血流缓解胎儿宫内窘迫。周笑芬 ［21］ 等在罗哌卡因中辅以小剂量的阿片类药物，可以延长镇痛时间和效果，减少局麻药的用量，产妇与胎儿的耐受性良好，术后运动快。在罗哌卡因应用于腰麻的研究中，轻比重的罗哌卡因腰麻能完全满足宫产术的麻醉 ［22］ 。仰卧位后，轻比重的罗哌卡因由于体位和比重的原因，聚集在脊髓的T 10 ～L 5 阶段，且不易向T 6 扩散，有效地避免了麻醉平面过宽，防止了麻醉后血压下降、胸部交感神经阻滞，避免了恶心、呕吐。临床观察显示，术中产妇循环呼吸稳定，肌松满意，镇痛效果好，术后并发症少。临床效果表明轻比重的罗哌卡因比重比重的罗哌卡因腰麻后对母体的影响小，不良反应轻，更适用于剖宫产手术。下肢浅表手术具有肌松要求低的特点，使用0.375%的罗哌卡因具有明显感觉运动分离的现象。对循环几乎没有影响，经常使用于下肢浅表手术。罗哌卡因腰麻运动阻滞起效时间长，运动阻滞慢而弱，下肢肌肉保持一定的张力，使张力挤压静脉的作用未完全消失，对静脉回心血量影响较轻，血压下降幅度小，这可能是罗哌卡因腰麻更稳定的原因。
4.1.6 小儿骶管麻醉 0.375%罗哌卡因术后运动恢复显著优于0.5%的罗哌卡因，可能有利于小儿的术后恢复。且0.375%罗哌卡因术后镇痛时间与0.5%罗哌卡因亦未显示明显差异，故根据胡伟 ［23］ 等的观察，使用0.375%罗哌卡因骶管阻滞在小儿下腹部麻醉中不失为一种安全有效的方法。孟岚 ［24］ 等研究认为，罗哌卡因复合氯胺酮骶部硬膜外麻醉不仅能维持完善的术中麻醉，且有较长时间的术后镇痛镇静效果，阻滞水平恒定，患者生命体征平稳。且少见 氯胺酮的精神不良反应，，能较好控制术中、术后应激反应，是患儿术中麻醉、术后镇痛较理想的麻醉方法之一。
4.2 用于疼痛治疗
4.2.1 硬膜外阻滞用于无痛分娩 观察0.1%罗哌卡因与0.1%布比卡因符合芬太尼硬膜外分娩镇痛，其结果表明0.1%罗哌卡因或0.1%布比卡因，加0.1mg芬太尼硬膜外给药，于分娩镇痛效果确切，不明显延长产程和增加剖宫产率，且不良反应小。低浓度（0.1%）罗哌卡因比布比卡因起效快，不引起下肢麻木和行走困难。Gartier等 ［25］ 研究证实，0.125%罗哌卡因和0.125%布比卡因在硬膜外分娩镇痛中，罗哌卡因对运动神经的阻滞度低于布比卡因。武庆平等 ［26］ 进行低浓度罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛临床研究，资料显示罗哌卡因和布比卡因因辅以小剂量芬太尼能产生良好的镇痛，胎儿娩出后Apgar评分和SpO 2 均正常，认为0.1%罗哌卡因和0.075%布比卡因辅以小剂量芬太尼，患者自控硬膜外镇痛行分娩镇痛效果好，0.1%罗哌卡因比0.75%布比卡因对运动神经影响更小，低浓度罗哌卡因分娩效果优于布比卡因。1%罗哌卡因与1μg/ml芬太尼用于分娩PCEA，首剂速率为6ml/h，bolus为2ml，锁定时间为10min，镇痛效果确切，不影响产程和新生儿。
4.2.2 手术后硬膜外镇痛 早期观察膝关节整形手术后，硬膜外分别输注0.15%罗哌卡因和0.15%布比卡因术后效果相同，但罗哌卡因组运动阻滞明显少于布比卡因组，便于术后的功能检查 ［27］ 。Muldoon等 ［28］ 把浓度提高到0.2%，结果无明显差异（P>0.05）。孙来保等 ［29］ 观察剖宫产术后罗哌卡因的PCEA，研究结果显示:单纯0.25%罗哌卡因用于剖宫产后镇痛效果确切，甚至优于0.125%布比卡因复合小剂量吗啡的镇痛效果。起效快，副作用少，无明显的运动阻滞，不影响产后恢复，但缺点是单次注药后维持镇痛的时间短，用药量多，患者自控注射太频繁，影响休息，且硬膜外腔弥散广，易引起血压下降。罗哌卡因可为硬膜外镇痛提供主要的辅助作用 ［30］ ，国内文献一般应用0.2%罗哌卡因硬膜外输注同时小剂量吗啡静脉自控镇痛来增加术后镇痛效果 ［31，32］ 。余守章等 ［33］ 的研究结论:罗哌卡因持续硬膜外输注可以减少吗啡PCA的药量，提高患者对镇痛的满意程度，降低不良反应。许学兵 ［34］ 等观察不同浓度罗哌卡因配伍使用吗啡术后PCEA对患者镇痛及通气功能的影响，结果表明，0.2%罗哌卡因配伍低浓度吗啡（0.01%）行PCEA镇痛效果好，有利于改善患者术后通气功能。临床以4ml/h的速度输注为PCEA最佳输注速度。高艳花 ［35］ 等将0.075%罗哌卡因辅以阿片类药物用于小儿硬膜外镇痛效果确切。
4.2.3 手术后腰麻镇痛 刘小颖，吴新民 ［36］ 等将0.2%罗哌卡因0.5～1ml/h用于术后腰麻镇痛，效果满意，患者肢体运动自如。但同时CAS术后镇痛的患者，对低血压耐受性差，且有一定数量、程度不同、不经处理可好转的腰背痛。
4.3 其它 国内有报道用0.2%罗哌卡因行颈丛神经阻止，麻醉时间平均（63.7±15.6）min。0.75%行星状神经节阻滞对血栓闭塞性脉管炎有良好的治疗作用。总之，罗哌卡因因感觉-运动阻滞分离程度高，对神经系统和心血管毒性比布比卡因低，是一种椎管内手术、无痛分娩、术后镇痛等方面值得临床选择使用的局麻药物。
参考文献
1 Wildsmith JAW，Brown DT，Paul D，et al.Structure-activty relationship in differential nerve black at high and low frequency stimulation.Br J Anesth，1989，63:52.
2 胡兴国.罗哌卡因的药理学进展.国外医学·麻醉与复苏分册，1997，18（5）:309.
3 EkstromG，GunnarssonUB.Ropivacaine，a new amide type local anaes-thetic agent，ismetabolized by cytochromes P4501A and3A inhuman liv-er microsomes.Drug Metab Dispos，1996，24:955-961.
4 BaderAM，DattaS，FlanaganH，etal.Comparison of bupivacaine and ropi-vacaine induced conduction in block adein the isolated rabbitvagus nerve.Anesth Analg，1989，68:724.
5 RosenbergPH，HeinonenE.Differential sensitivity of a and neve fibresto-long-acting amide local anaesthetics.Br J Anaesth，1983，55:163.6 王晓特.罗哌卡因.国外医学·麻醉学与复苏分册，1999，20:10.7 Reiz S，Haggmark S，Johansson G，et al.Cardiotoxicity of ropivacaine-a new amide local anaesthetic agent.Acta Anaesthesiol Scand，1989，33:93-98.
8 Nancarrow C，Rutten AJ，RuncimanWG，et al.Myocardialand cerebral-drug concent rations and them echanisms of death after fatal intravenous doses of lidocaine，bupivacaine，andropivacainein the sheep.Anesth Analg，1989，69:276-283.
9 Reiz S，Haggmark S，Johansson G，et al.Cardio toxicity of ropiva caine-a new amide local anaesthetic agent.Acta Anaesthesio Scand，1989，33:93.
10 李友清，农光，蔡宏伟，等.罗哌卡因致过敏反应1例.中华麻醉学杂志，2002，22:289.
11 Wolff AP，Hasselstrom L，Kerkkamp HE，et al.Extradural ropivacaine and bupivacaine in hip surgery.Br J Anaesth，1995，74:4.
12 Beilin Y，Galca M，Zahn J，et.al.Epidual ropivacaine for the in itiation of labor epidual analgesia:a dose finding study.Anaesth Analg，1999，88（6）:1340.
13 金沐，陈秉学，谭洁芳，等.0.75%罗哌卡因与0.75%布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价.中华麻醉学杂志，2001，21（6）:337.
14 Erichsen C，Vibits H，Dahl JB，et al.Wound infiltration with ropiva-caine and bupivacaine for pain after inguinal herniotomy.Acta Anaes-thesiol Scand，1995，39（1）:67.
15 凌洪锋，陈樱，陈倩如，等.罗哌卡因在眼科局麻手术中的应用.医学理论与实践，2001，14（8）:773.
16 Gaiser RR，Lewin SB，Cheek TG et al.Effect of in mediately in itiating an epidural infusion in the combined spinal and epidural rechnique in nulliparous parturients.Reg Anaesth Pain Med，2000，25（3）:223.
17 易杰，黄宇光，罗爱伦，等.罗哌卡因用于腰麻-硬膜外联合阻滞的临床观察.中华麻醉学杂志，2000，20（1）:26.
18 刑玉英，刘建军，方芳，等.罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞用于分娩镇痛的研究.中华麻醉学杂志，2002，22（5）:276.
19 杜怀清，许，姚彤，吴新民，等.腰麻硬膜外联合麻醉在小儿外科手术及术后镇痛的应用.北京大学学报（医学版），2003，35（6）:642.
20 朱健明.0.375%罗哌卡因腰麻剖宫产的临床观察.淮海医药，2004，22（8）:335.
21 周笑芬.罗哌卡因辅以芬太尼腰麻用于剖宫产的临床探讨.温州医学院学报，2004，34（8）:297.
22 Wabedi W，Nolte H.Ropivacaine for spinal anesthesia，a dose finding study.Anaesthesist，1996，45:737-744.
23 胡伟，刘学胜.罗哌卡因用于小儿骶管阻滞的临床观察.安徽医药，2003，7（6）:430.
24 孟岚，吕奎荣，宫倩红.罗哌卡因复合氯胺酮硬膜外麻醉在小儿术后镇痛中的应用.齐鲁医学杂志，2003，18（6）:2.
25 Gartier P.De Kock M，Van Steenberge，et al.A double-blicompari-sion of0.125%ropivacaine with sufentanil for epiduanalogsia.Anaes-thesiology，1999，90:772.
26 武庆平，姚尚龙，张小铭，等.低浓度罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛的临床研究.中华麻醉学杂志，2000，20（11）:652.
27 Fattorini F，Pascarella MA.Rinaldi F，et al.Peridural analge therapy in orthopedic surgery.Clin Ter，1997，148:623.
28 Muldoon T，Milligan K，Quinn P，et al.Comparision between etradural infusion of ropivacaine or bupivacaine for the preventi of postoperative pain after total knee arthroplasty.Br J Anaest，1998，80:680.
29 孙来保，金沐.剖宫产术后自控硬膜外罗哌卡因镇痛.中华麻醉学杂志，2000，20（5）:314.
30 Scott DA，Chamley DM，Mooney PH，et al.Epidural ropivaca infusion for postoperative analgesia after major lower abdom it surgery，a dose finding study.Anaesth Analg，1995，81:982.
31 Schug SA，Scott DA，Payne J，et al.Postoperative analgesia continuous extradural infusion of ropivacaine after upper abdominal surgery.Br J Anaesth，1996，76:487.
32 Etches RC，Writer WD.Anaesley D.et al.Continuous epidu ropiva-caine0.2%for analgesia after lower abdominal surger.Anaesth Analg， 1997，84:784.
33 余守章，许学兵，肖建斌，等.罗哌卡因不同速率硬膜外持续输注对吗啡PCA消耗量的影响.中华麻醉学杂志2000，20（9）:571.
34 许学兵，余守章，刘继云，等.不同浓度罗哌卡因配伍用吗啡术后PCEA对病人通气功能的影响.临床麻醉学杂志，2001，17（4）:186.
35 高艳花.罗哌卡因与芬太尼用于小儿术后硬膜外镇痛的临床观察.中国基层医药，2002，9（7）:7.
36 刘小颖，吴新民.罗哌卡因连续腰麻用于关节置换术麻醉和术后镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2004，24（7）:543.
（编辑子 涵）
作者单位:310022浙江省肿瘤医院麻醉科