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【摘要】 目的 探讨血清前列腺特异性抗原（PSA）浓度和前列腺腺癌的发生率、前列腺癌Gleason评分及前列腺体积的关系。 方法 收集华山医院2002～2004年间的253例前列腺穿刺标本，根据血清PSA水平（ng/ml）把它们分成7组即:0～4（1），4～10（2），10～20（3），20～30（4），30～40（5），40～50（6），>50（7）。对其进行常规的病例诊断和Gleason分级及评分，比较病人的血清PSA浓度及体积，分析它们之间的关系。 结果 PSA浓度（ng/ml）在0～4，4～10，10～20，20～30，30～40，40～50及>50时其腺癌的发生率（%）、Gleason评分均值、前列腺体积均值（ml）分别是:0，0，31.07;11，7.33，51.59;27，7.83，65.16;31，7.70，68.32;27，6.67，62.64;75，8.00，51.35;93，8.00，53.85。利用χ 2 检验和多个独立样本的检验（Kruskal Wallis Test）发现前列腺癌的发生率在各组间差异有非常显著性（P<0.01），而Gleason评分及前列腺体积在组间差异无显著性。 结论 血清PSA浓度和前列腺腺癌的发生率有关，和前列腺的体积无关，在腺癌中和Gleason评分无关。
关键词 血清PSA Gleason评分 前列腺体积 前列腺腺癌
Clinicopathologic study of253cases of prostate core biopsy
Chen Zhongqing，Jiang Haowen，Li Qiong，et al.
Department of Pathology，Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200040.
【Abstract】 Objective To investigate the relationship of serum prostate-specific antigen，and prostate cancer prevalence ratio，Gleason score of prostate cancer，prostate volume.Methods A series of253specimens of prostate core biopsies taken between Jun.2002and Dec.2004were obtained from department of pathology，Huashan hospital，Fudan university.They were divided into seven groups according to the serum PSA level（ng/ml）:0～4（1），4～10（2），10～20（3），20～30（4），30～40（5），40～50（6），>50（7）.Their pathological diagnosis，serum PSA，volume and the relationship of them were analyzed.Results The incidence rates of prostate cancer（%），average Gleason scores，and average volumes（ml）of each group were0，0，31.07;11，7.33，51.59;27，7.83，65.16;31，7.70，68.32;27，6.67，62.64;75，8.00，51.35;93，8.00，53.85，respectively.Using multivariate analysis and Kruskal Wallis Test，we found that there were significant differences between the indidence rates of prostate cancer（P<0.01），but the PSA level had no correlation with Gleason score and prostate volume.Conclusion The serum PSA level is correlated with the incidence rates of prostate cancer.But there is no statistical value between serum PSA and Gleason score，neither does serum PSA and prostate volume.
Key words serum PSA Gleason score prostate volume prostate cancer
前列腺癌是老年男性的高发病，据统计超过30%的50岁以上的男性患此肿瘤，在近几十年中发病率和病死率都有所增高。但统计数字表明，在1991～1995年之间，前列腺癌的病死率反而有所下降，这大多归功于新的诊断技术如:血清前列腺特异性抗原（PSA）的检测、前列腺超声、前列腺穿刺活检以及公众对此疾病的警惕性提高 ［1］ 。血清PSA作为一种普查及筛选的手段，其浓度值与前列腺穿刺病理诊断之间的关系一直是受到关注及讨论的焦点。20几年来，PSA在前列腺癌的诊断和治疗中具有划时代意义。然而，近年来越来越多的低PSA前列腺癌被诊断，在西方PSA对前列腺癌诊断的特异性和敏感性越来越受到质疑，甚至认为PSA仅与前列腺增生（体积）相关 ［2］ 。笔者的目的是通过对复旦大学附属华山医院2002年9月～2004年7月期间泌尿外科的所有前列腺穿刺标本进行回顾性分析，分析血清PSA浓度与前列腺癌的发生率、前列腺癌的Glea-son评分及前列腺体积之间的关系，探讨作为发展中国家PSA对前列腺癌的诊断意义。
1 资料与方法
1.1 数据采集 收集华山医院泌尿外科2002年9月～2004年9月2年间的所有前列腺穿刺活检标本253例，取材方法采用经直肠B超引导下前列腺常规六点法加可疑处穿刺（6+x）。对其进行常规HE切片并进行免疫组化染色（PSA，CK，HCK，P63，Ar），对腺癌进行Gleason分级及评分;从华山医院核医学科获取血清相应病例的血清PSA浓度值;从华山医院超声波室获取相应病例的前列腺体积值［前列腺体积通过椭圆体公式（0.52×D1×D2×D3）计算出来］。
1.2 数据处理 把血清PSA浓度按升序排列，分成0～4ng/ml（1），4～10ng/ml（2），10～20ng/ml（3），20～30ng/ml（4），30～40ng/ml（5），40～50ng/ml（6），>50ng/ml（7）7组，分别统计各组的前列腺腺癌发生率、Gleason评分均值、前列腺体积均值。
1.3 统计学方法 腺癌发生率差别用χ 2 检验;Gleason评分均值及前列腺体积均值差别用非参数检验中的多个独立样本的检验（Kruskal Wallis Test）。
2 结果
在253例前列腺穿刺标本中96例前列腺癌，占38%，其余为前列腺增生及慢性炎症;前列腺癌的发病年龄为52～90岁，平均73岁;前列腺癌患者的血清PSA水平为5.7～>270ng/ml。不同PSA水平的前列腺癌的发生率、前列腺体积均值及腺癌的Gleason评分均值，见表1。
表1 不同PSA水平的前列腺癌发生率、前列腺体积均值及腺癌Gleason评分均值（略）
2.1 血清PSA和腺癌发生率的关系 见图1。1～7组的腺癌发生率分别为0%、11%、27%、31%、27%、75%和93%，见表1。笔者可以发现第1组中无前列腺癌发生;第2组和第3组的腺癌发生率差异有显著性（P=0.007）;第3组、第4组和第5组的腺癌发生率差异无显著性（P=0.910）;第5组和第6组的腺癌发生率差异有显著性（P=0.04）;第6组和第7组的腺癌发生率差异无显著性（P=0.11）。
2.2 血清PSA和前列腺癌Gleason评分的关系 见图2。2～7组中前列腺癌的Gleason评分的均值分别是:7.33，7.83，7.70，6.67，8.00，8.00。第1组中无前列腺癌的发生。利用非参数检验中多个独立样本的检验（Kruskal Wallis Test）分析得到χ 2 =5.348，P=0.375，说明各组间Gleason评分均值无统计学意义。
2.3 血清PSA和前列腺体积的关系 见图3。1～7组的前列腺体积分别是:31.07，51.59，65.16，68.32，62.64，51.35，53.85。同样利用Kruskal Wallis Test分析得到1～7组间χ 2 =20.19、P=0.003，而2～7组间χ 2 =5.265、P=0.384。说明只有第1组和其他组差异有显著性，而2～7组间则差异无显著性。
图1 PSA与腺癌发生率的关系（略）
图2 腺癌Gleason评分均值与血清PSA浓度的关系（略）
图3 前列腺体积均值和血清PSA浓度的关系（略）
3 讨论
PSA自1980年作为前列腺癌标志物用于临床以来，在前列腺癌的诊断和治疗方面发生了根本性的变化，主要体现在以下几个方面:（1）前列腺癌诊断年龄年轻化，年龄<70岁的前列腺癌患者明显增加;（2）早期局限性前列腺癌的发现率明显增加;（3）诊断前列腺癌的PSA水平逐渐下降;（4）前列腺癌根治手术的比例大幅度提高（2～3倍）;（5）前列腺癌根治术后无PSA复发及转移，生存率提高。然而，近年来越来越多的低PSA前列腺癌被诊断，PSA对前列腺癌诊断的特异性和敏感性越来越受到质疑。Stamey等对1317例前列腺癌根治患者分析发现，1983～1988年间与1999～2003年间相比:直肠指诊阳性率由91%降至17%;患者平均年龄由64岁降至59岁;肿瘤体积由5.3cm降至2.4cm;平均PSA水平由25μg/ml降至8μg/ml;前列腺重量由44g增至53g。研究者认为，1983～1988年间PSA与前列腺癌密切相关，而1999～2003年间PSA仅与前列腺增生（体积）相关［2］ 。
以上的结论是出于医学高度发达的西方国家，他们有严密的肿瘤监测体系，PSA是作为50岁以上男性的常规检测项目，配合影像学及直肠指检，因而能早期发现前列腺癌，并做出早期的治疗。因为前列腺癌在PSA水平较低时就能做出诊断，故有PSA仅与前列腺增生有关的结论。但作为发展中国家之一的中国，其具体情况可能并非如此。据笔者所收集的253例前列腺穿刺标本表明:前列腺癌的发生率和血清PSA浓度有着密切的关系（见图1）。因此，笔者有理由这样认为:（1）血清PSA低于4μg/ml基本上无前列腺癌发生的可能（当然，这也和统计的范围和穿刺的水平密切相关） ［3］ ，因此可以把血清PSA大于4μg/ml单独作为前列腺穿刺活检的适应证;（2）当血清PSA介于4～10μg/ml时，要怀疑有前列腺癌的发生;（3）当血清PSA介于10～40μg/ml时，要高度怀疑前列腺癌的发生，因为此区间腺癌的平均发生率约为1/3左右，而且其间的发生率大致相同;（4）当血清PSA大于40μg/ml时，则绝大多数已有前列腺癌的发生。研究其差别的原因是因为笔者缺乏有效的PSA筛查，有的大于70岁的患者甚至是初次做PSA检测，另外有些患者是在出现前列腺癌转移症状后查PSA发现原发灶的。因为从前列腺癌的发生到出现症状有一段较长的时间。更多的研究显示经活检和在直肠带膀胱根治术中发现的前列腺癌与有临床症状的前列腺癌无本质的区别，只不 过要小，而且分化好。50%以上的男性，通过活检，约42%的人可发现前列腺癌，而出现有临床症状的比率为13% ［1］ 。西方学者的另一个观点是在20世纪PSA只跟前列腺的增生（体积）有关 ［2］ ，就笔者的数据亦并非如此。在笔者所收集的有体积数据的PSA分析中发现，除了PSA<4μg/ml的病例跟PSA>4μg/ml的有明显区别外（P=0.003），所有PSA>4μg/ml病例的前列腺体积差异无显著性（P=0.384）。但是在非前列腺癌的病例中体积明显地随着PSA的增高而增大（P<0.01），这和西方的观点相符，其间的区别也是由于低PSA是前列腺癌的检出率有关。也有学者认为前列腺的体积只和年龄有关 ［4］ 。
最后一个问题是前列腺癌的Gleason评分和PSA的关系。有研究认为其两者之间呈正相关 ［5］ 。而据笔者观察的96例腺癌中，二者并没有这种关系。但是在高PSA（>40μg/ml）的病例中Gleason评分要高于低PSA的病例，这可能跟评分者的主观性及统计例数以及穿刺标本所取得的病变范围有关。当然，也有学者发现高级别的癌可以发生在PSA浓度为4.0μg/ml甚至更低水平 ［6］ ，PSA在前列腺癌确诊时和Gleason评分无关，而且在转移性前列腺癌中，Glea-son评分和生存时间无关 ［7］ 。
PSA作为筛查前列腺癌的有效手段是毋庸置疑的，自从20世纪80年代应用于临床以来，使早期发现前列腺癌成为可能，从而使前列腺癌的病死率大大降低，对于前列腺癌患者手术后的监测也发挥着无可替代的作用，尽管现在有前列腺特异膜抗原（PSMA）以及PSA前体的出现，但是在前列腺癌的诊疗过程中尚没有能取代血清PSA测定的技术手段。因此可以说PSA虽不是一个完美的指标，但在现有指标中仍是最好的。
参考文献
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2 Stamey TA，Caldwell M，McNeal JE，et al.The prostate specific era in the United States is over for prostate cancer:what happened in the last 20years.J Urol，2004，172（1）:1297-1301.
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（编辑一 凡）
作者单位:200040上海复旦大学附属华山医院病理科（ △ 泌尿外科）
200032上海复旦大学上海医学院病理系（通讯作者）