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【摘要】 目的 探讨手术治疗巨大肝癌的效果及适应证的选择。 方法 对20例巨大肝癌患者行手术治疗的方法、效果、适应证的选择进行分析。 结果 本组病例无手术死亡，术后1个月内死亡2例，1例死于DIC，另1例死于大量腹水。 结论 手术治疗巨大肝癌可使一些患者获得较长的生存机会，手术切除治疗能延长患者生存的时间。
关键词 巨大肝癌 治疗 手术
目前对巨大肝癌的概念是直径≥10.0cm。对于微小肝癌（直径≤2.0cm）和小肝癌（2.0cm<直径≤5.0cm），手术切除是能获得根治治疗效果的方法，这是大家公认的。然而在我国，绝大多数肝癌患者就诊时病情已进入中、晚期，肝癌已长得很大，属大肝癌（5.0cm<直径≤10.0cm）或巨大肝癌。与西方国家不同的是，我国的肝癌患者80%以上合并有明显的肝硬化，手术切除的死亡率及术后并发症发生率相对较高，因此很多医生仍不主张为大肝癌或巨大肝癌患者选择手术切除治疗，然而经手术切除治疗的巨大肝癌病例，已有不少获得长期生存，如果轻易放弃手术，意味着患者将失去长期生存的机会，现结合我院多年来及武汉同济医院1994年经手术治疗的20例巨大肝癌病例分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共20例，男18例，女2例;年龄30～68岁，平均41岁。手术切除14例，非手术切除治疗6例。手术切除病例中肿瘤直径10.5～16.0cm不等，平均11.8cm，Child分期中，A期11例，B期3例。
1.2 手术方式 右三叶切除2例，右半肝切除1例，左半肝切除1例，Ⅵ、Ⅶ段联合切除2例，Ⅴ、Ⅵ段联合切除2例，Ⅱ、Ⅲ段联合切除1例，局限性切除3例，Ⅴ段切除1例，Ⅵ段切除1例，联合横结肠切除2例，远端胃切除2例，门静脉癌栓取出术2例。不能手术切除的原因是:（1）肿瘤太大2例;（2）肿瘤周围有较多卫星灶1例;（3）肝硬化较明显1例;（4）肿瘤侵及第一肝门2例。非手术切除治疗的方法:（1）术中肝动脉或门静脉化疗4例;（2）术中微波固化1例;（3）冷冻治疗1例。
2 结果
本组病例无手术死亡，术后1个月内死亡2例，1例死于DIC，另1例死于大量腹水。
3 讨论
3.1 肝切除治疗巨大肝癌结果 由于本文病例较少，未完全进行术后随诊。陈孝平教授总结湖北地区510例巨大肝癌的手术治疗效果，1、3、5、10年生存率分别为63.5%、34.7%、16.5%和1.8%，其中有2例生存时间超过20年，而非手术切除组，1、3年生存率较手术切除组低，无5年和10年生存者。由此可见，对巨大肝癌病例，应采取积极的态度，通过施行肝切除治疗，可以获得比任何治疗方法更好的结果，笔者也有相同的体会。本组中有1例患者，Ⅳ、Ⅶ段肿瘤有12.0cm大小并合并横结肠转移，术中行Ⅵ、Ⅶ段联合切除并行横结肠部分切除术，至今已存活2年余，且复查结果令人满意。
3.2 巨大肝癌施行肝切除手术适应证的选择 并非所有巨大肝癌都适合手术肝切除治疗。目前的体会是:（1）患者一般情况良好，无明显心、肺、肾功能损害;（2）肝功能（SG-PT、总蛋白、白/球比值及胆红素）正常，无肝细胞性黄疸及腹水（Child分级:A级）;（3）凝血酶原时间延长不超过正常对照3s;（4）ICG正常;（5）影像学检查:癌组织局限在肝脏的一侧或相邻的几个肝段内，边界较清楚，第一、二、三肝门未受明显侵犯，无病侧肝脏明显代偿性增大大于肝组织的50%以上;（6）未发现同时存在的肝外转移;（7）周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同肿瘤和受侵犯脏器一并切除，本组6例;（8）门静脉主支或主干有癌栓充满者，进一步发展很快将危急患者生命，如估计癌栓形成时间较短，且尚未发生机化的肿瘤是可切除的，这种病例适合做门静脉主干切开取癌术，同时做姑息性肝切除，本组2例。
3.3 术中尽量控制出血 随着麻醉技术的完善及术中、术后复苏技术的改进以及电刀、氩气刀的广泛应用，术中出血量相对减少，对于多数病例来说，采用常温下阻断第一肝门的技术就可很好地控制切肝过程中的出血。因为，现在肝切除技术已基本定型，多数外科医生手术操作非常熟练，断肝时间大大缩短，本组20例采用此方法，常温下阻断第一肝门的时间平均16min左右，无一例发生难以控制的大出血。原则上，如能用简单、省时而创伤小的技术控制出血，就不采用复杂、费时而且创伤较大的控制出血技术。
（编辑文 静）
作者单位:435005湖北黄石有色总医院外科