开胸术后呼吸衰竭的原因及围手术期处理

　　【摘要】 目的  探讨开胸术后呼吸衰竭患者的围手术期处理。 方法  总结35例开胸术后呼吸衰竭的原因及治疗经验。 结果  术后死亡6例。 结论  加强围手术期呼吸道管理，合理使用机械通气，可降低术后呼吸衰竭的死亡率。

　　关键词  呼吸衰竭 围手术期 机械通气
      
　　Causes of respiratory failure after thoracotomy and perioperative treatment
     
　　Fang Zhongmin，Lan Bin，Luo Youxiong，et al.
   
　　Department of Thoracic and Cardiopulmonary Surgery，Shantou Center Hospital，Shantou515031.
   
　　【Abstract】 Objective To discuss the treatment around the operation of respiratory failure patients after thora-cotomy.Methods The reason of respiratory failure and cure experience after the thoracotomy of35cases were sum-marized.Results 6patients died after the operation.Conclusion To strengthen the supervising of breath pipeline around the operation and make reasonable usage of mechanic ventilating could reduce the death rate of respiratory fail-ure after operation.
   
　　Key words respiratory failure perioperation mechanic ventilating
      
　　开胸术后各种原因引起的呼吸衰竭是导致术后死亡的主要原因，特别是老年人及肺功能减退患者。现将我院近6年间收治的35例呼吸衰竭患者的原因及围手术期处理作一总结。

　　1 临床资料
    
　　本组35例中，男26例，女9例，男女之比约为3∶1，年龄39～76岁，平均（62±10）岁。其中食管癌、贲门癌26例，肺癌6例，纵隔肿瘤3例。呼吸衰竭以静息状态下，停止吸氧30min后，PaO 2 <7.3kPa和/（或）PaCO 2 >7.3kPa为诊断标准，引起呼吸衰竭的原因及死亡例数，见表1。
    
　　表1 呼吸衰竭的原因及死亡例数表（略）
    
　　2 结果
    
　　术后死亡6例中，呼吸系统感染死亡2例;COPD失代偿、呼吸肌无力、吻合瘘所致及ARDS死亡各1例。

　　3 讨论
    
　　3.1 重视肺功能不全患者的术前准备 术前需改善患者全身情况、补充营养，如血浆及白蛋白，以防术中、术后输液致肺水肿而加重肺功能损害;加强呼吸肌的锻炼;术前全身使用有效抗生素，以控制肺部感染，消化道手术中革兰阴性菌及厌氧菌的感染率增加，宜加用甲硝唑。COPD都有长期反复使用抗生素的历史，应谨慎选择和使用抗生素，严防绿脓杆菌感染与双重感染的发生。局部给予雾化及药物吸入治疗，控制呼吸道感染;另外，对伴有肺动脉高压，心肌肥大或心律失常者，术前给予保护和改善心肌功能的药物。
   
　　3.2 加强术后呼吸道管理，减少呼吸衰竭发生 胸部手术后由于胸部创伤，肺组织减少，胸腔内占位，呼吸道感染，胸带包扎及疼痛刺激等因素，使呼吸功能急剧下降，呼吸模式由深慢变为浅快，从而使潮气量和肺泡有效通气量明显减少，导致呼吸衰竭的发生。术后引起呼吸道并发症的因素很多，其中肺功能状态甚为重要，尤其是老年，慢阻肺患者。一般而言，肺活量（FVC），一秒肺活量（FEV 1.0 ）两项均小于预计值50%者术后呼吸道并发症发生率极高，我科收治的3例上述指标患者术后均发生呼吸衰竭。文献报道 ［1］ ，老年、肥胖、慢阻肺或长期吸烟伴肺功能低下者，因肺顺应性降低，小气道阻力增加，肺功能受损，支气管黏膜清除能力减退，术后易发生气道内分泌物滞留，导致余肺扩张不全或缓慢，更易引起呼吸道继发感染。特别是近年来抗生素的滥用，细菌耐药性的提高，医院获得性肺炎的发生有明显的增加，术后患者呼吸道并发症多发生在术后2～3天的卧床期间，特别是那些年老体弱、长期吸烟者，因无力咳痰而多数患者术前又未给以足够的呼吸道准备而发生呼吸衰竭。因此，术毕应彻底清理气道分泌物，呼吸道充分湿化，鼓励并协助深呼吸及排痰，取半坐卧位、早期下床活动以使膈肌下降，增加肺顺应性，同时应用有效的平喘、祛痰、抗炎药物和短期大量激素等均对防止和减少呼吸道并发症有重要意义。
   
　　3.3 尽量建立人工气道及辅助呼吸 本组一半患者呼吸衰竭是因肺部感染和COPD失代偿所致，其病情进展快。特别是老年人各器官功能减退的生理特点，长时间的严重缺氧、二氧化碳潴留将导致多器官功能衰竭的发生，因此，尽快地建立人工气道，保持呼吸道通畅是抢救成功的重要环节。术后严重呼吸衰竭患者及呼吸肌麻痹（胸腺瘤并重症肌无力），因气道分泌物多而黏稠，应直接气管切开或气管内插管后再行气管切开，其他患者可于气管内插管24～48h后视患者情况决定气管切开或继续维持气管内插管，若气管切开后，给予100%的氧，PaO 2 仍低于7.3kPa或Pa-CO 2 高于7.3kPa，肺活量小于正常潮气量的2倍时，应给予机械通气辅助呼吸 ［2］。机械通气持续时间和具体方式应根据病情和血气监测结果来决定，可应用定压或定容模式命名肺达到有效通气，按需要给予相应氧浓度;正压通气不受呼吸肌及其他因素影响肺顺应性，还可以给予呼气末正压通气（PEEP），防止肺泡萎陷并增强换气功能 ［3］ 。
   
　　3.4 关于脱机及脱机后处理 传统的脱机指标主要有:自主呼吸小于30次，肺活量大于2倍潮气量，最大吸气负压大于1.9kPa，每分通气量小于10L，PaO 2 /FiO 2 大于300。这些指标评脱机的正确率只有52% ［4］ 。目前，有大量的生理指标（呼吸中枢兴奋性指标、呼吸肌功能指标等）用于评价指导患者脱机，但许多医院没条件测定这个指标，因此，许多情况下是凭医生的临床经验来决定是否脱机。笔者的经验是病人生命体征平稳，肺部炎症基本控制，当FiO 2 小于0.4，PaO 2 大于9.3kPa，PaCO 2 小于6.7kPa，通气量小于10L，应尽早脱机。上机时间短（2～3天）、术前肺功能基本正常者采取一次脱机多可成功，其他患者采取压力支持法，间断脱机法或SIMV方法;机械通气中营养支持也十分重要，否则将造成脱机困难;脱机前应减少血容量，避免脱机后回心血量增加而使心脏负荷过重，导致脱机失败。脱机后，CO 2 蓄积倾向者，鼓励深呼吸，适量使用支气管扩张剂和呼吸兴奋剂，减少CO 2 蓄积;同时应减少糖的输入，因大量糖代谢后会产生CO 2 ;另外，注意电解质平衡，因钠、钾、钙、磷等均对呼吸肌有影响。
   
　　3.5 充分发挥机械通气作用 麻醉中由于肌松剂的使用，麻醉药物的残余等常导致患者意识状态的波动很大，有些麻醉药物会引起患者术后烦躁，对呼吸循环不稳定的患者非常不利，加之手术创伤，疼痛打击，使患者术后12h内不能获得满意的休息，另外，对于循环呼吸很脆弱的患者，术后早期的低氧血症和肺不张常常是不能耐受的，因此，长时间的麻醉，手术前心肺功能欠佳者，术后应给予呼吸机支持和充分的镇痛，一般为6～12h，即所谓over-night。有利于麻醉恢复，改善功能残气量和肺不张，防止肺间质水肿，纠正低氧血症。
   
　　对于胸腺瘤伴肌无力者，切除胸腺瘤可使症状缓解或治愈，但由于麻醉抑制及手术创伤，术后往往会加重肌无力，术后应给予常规机械通气支持，这对调整观察药物的使用效果是十分安全有效的。
    
　　参考文献
    
　　1 李启驹.重度肺功能减退对胸手术的影响.中华胸心血管外科杂志，1997，13:346.
   
　　2 黄孝迈.现代胸外科学.北京:人民军医出版社，1997，59.
   
　　3 王今达，高天元.ARDS43例的临床分析.中华医学杂志，1981，61:24.
   
　　4 Baumgartmer JD，Mecutchan JA，van Melle G，et al.Prevention of gram-negrative shock and death in surgical patients by antibody to endotoxin core glycolipid.Lancet，1985，325（Ⅱ）:59-63.
  
　　（编辑毅 文）

　　作者单位:515031广东省汕头市中心医院心胸外科