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【摘要】 目的 报告支气管断裂的诊断和治疗。 方法 回顾分析一例患者临床资料。患者，男，24岁，左背部大理石击伤3h伴胸痛、胸闷、呼吸急促，X线胸片示左侧大量气胸，多发性肋骨骨折。经胸腔闭式引流不见好转，胸部CT考虑有支气管断裂可能。2005年2月1日在全麻双腔气管插管下行左主支气管端端吻合术，术后加强抗感染治疗及呼吸道管理。 结果 左主支气管通畅，左肺膨胀良好。术后第1天始出现支气管内痰栓或血块堵塞，多次行纤维支气管镜吸痰去除。 结论 支气管断裂的及时诊断和恰当手术是成功的关键。
关键词 支气管断裂 手术
Surgical treatment of main bronchial rupture
Gao Yuping，Li Yongqing，Xu Chao，et al.
Shanghai Jiading District Central Hospital，Shanghai201800.
【Abstract】 Objective To report the diagnosis and treatment of bronchial rupture.Methods A24-year-old male patient had injured for three hours on his left back by stone and combined with chestache，chest distress，breath-hurry.X-ray showed a lot of gas in the left thorax and many ribs broke.It was sterile by removing the gas from the left thorax.We thought that his bronchi could be broken.The operation of bronchi anastomosis was performed under general anesthesia in February1st2005.It was strengthen by using antibiotic and managing aspiratory tract after operation.Results The left lung was expanded best，and the anesthesia was expedited.Conclusion It is successful key to diagnose in time and operate correctly for bronchial rupture.
Key words bronchial rupture operation
支气管断裂是严重的胸外伤之一，临床上较少见，约占胸外伤的0.03%～0.7%，其死亡率较高，约占30% ［1］ 。我院2005年1月31日收治1例左主支气管完全断裂病例，诊断及时，手术满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者，男，24岁，因“左背部大理石击伤3h”来我院急诊。主要临床表现为胸痛、胸闷、呼吸急促。体检:T37.80℃，P104次/min，R19次/min，BP117/87mmHg，神志清，呼吸急促，口唇无紫绀，气管居中，胸部基本对称，颈及上胸部可触及皮下捻发感，左胸背部压痛明显，可触及肋骨骨折摩擦感及皮下气肿，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音可闻及，无 口 罗 音，心脏未发现异常，腹平软，无压痛，移动性浊音（-）。X线胸片提示:左侧大量气胸，多发性肋骨骨折。在急诊抢救室行左侧胸腔上、下两根胸腔闭式引流管引流，上胸管位于锁骨中线第2肋间，下胸管位于腋中线第6肋间，引流出大量气体。收住院治疗。在吸氧3～5L/min，平静呼吸时，左上胸管仍有大量气泡溢出，左侧呼吸音听不到。急诊行胸部CT检查，发现左肺完全不张，肺组织位于心膈角处，明显呈“坠落感”，纵隔少量积气，左侧肋骨骨折，胸壁少量气肿。考虑有支气管断裂的可能。
1.2 手术方法 立即在全麻双腔气管插管下行左剖胸探查术，术中见左肺完全不张，左上肺约8.0cm裂伤口，试水发现纵隔大量气泡溢出，切开纵隔胸膜，发现左主支气管完全离断，近端主支气管膜部纵行裂开约4.0cm，断端离左上支气管开口约1.0cm。笔者使用江苏南通生产的“华利康”4-0无损伤可吸收缝线，先缝合纵行裂口，再修剪气管残端，保证黏膜完整，行端端吻合，针距在1.5～2.0mm，线结打在管腔外，吻合口外周用“OB”胶封堵，肺裂伤给予修补，鼓肺后，肺能完全膨胀，试水无漏气，左侧肋骨骨折双7号线“8”字固定，放置胸管，关胸。
2 结果
术后第1天又出现胸闷、呼吸急促，左侧呼吸音明显减弱，血气分析:pH7.42，PaCO 2 6.69kPa，PaO 2 18.64kPa，SaO 2 98.1%，BE6.0mmol/L，X线胸片及CT检查:左肺不张，考虑支气管内痰栓或血块堵塞，多次行纤维支气管镜吸痰，并使用糖皮质激素、地塞米松30mg/d，共3天。术后第3天，复查X线胸片:左肺复张良好，血气分析:pH7.40，PaCO 2 5.01kPa，PaO 2 14.91kPa，SaO 2 98.4%，BE2.6mmol/L。术后4周肺功能基本正常，CT及纤维支气管镜检查:左肺复张良好，左主支气管通畅，无肉芽生长，无狭窄。
3 讨论
3.1 诊断 支气管断裂的病因可分为胸部开放性损伤（如刀伤、枪伤等）和闭合性损伤。前者诊断相对简单，后者诊断比较困难。本例是左背部大理石击伤引起的左主支气管断裂，同时合并多发性肋骨骨折、气胸。经左侧胸腔上、下两根胸腔闭式引流管引流，气胸不见好转，复查X线胸片发现左肺不张，而且下落到肺门附着点以下，与单纯性气胸时肺尖仍保持在主支气管水平以上正好相反。进一步检查CT，发现左肺叶完全不张，并坠落到心膈角处，左主支气管显示不清，高度怀疑有气管断裂或严重肺裂伤。按病理及病理生理变化，支气管断裂可分为两种类型 ［2］ :Ⅰ型，支气管破口直接与胸腔相通，纵隔气肿不明显，伤后即出现血气胸或张力性气胸，保守治疗无效，遇此情况即可行急诊手术探查;Ⅱ型，支气管破口不与胸腔相通或不完全相通，可无或少量气胸，胸片主要表现为肺不张，纵隔明显气肿及颈胸部气肿，部分出现颈部广泛皮下气肿。破口位置一般较难确定，不要贸然手术探查，可能导致术中找不到断裂部位。在病情允许的情况下，行CT、纤维支气管镜检查以确诊，再制定手术方案。本例即属Ⅰ型。笔者认为诊断的要点是:（1）充分了解胸部的损伤情况;（2）有无纵隔明显气肿或颈部广泛皮下气肿、张力性气胸、痰血或咯血;（3）伤侧气胸经胸腔闭式引流持续有大量气体排出，肺不能复张;（4）胸片及CT检查有纵隔气肿，肺不张，呈“坠落征”，与平常的气胸明显区别，本例即非常典型;（5）纤维支气管镜检查可以确诊。
3.2 治疗 外伤性支气管断裂损伤，一旦确诊应尽早手术。早期手术重建支气管是最理想的治疗方法。文献报道 ［3］ 支气管断裂早期做重建的病例90%以上远期效果好。早期手术因断端及周围炎症反应轻，易于游离、吻合，同时有利于肺功能的恢复。肺萎陷越久，小支气管和肺泡内浆细胞及淋巴细胞浸润越明显 ［4］ 。早期手术可以避免晚期因感染及肺纤维化造成功能丧失而行肺叶切除。支气管断裂端端吻合的最严重并发症就是支气管狭窄。笔者在手术中体会如下:（1）充分显露残端，看清裂伤范围;（2）游离残端不要太长，0.5cm足够，残端修剪要整齐，尤其是黏膜;（3）使用4-0无损伤可吸收缝线，针距在1.5～2.0mm，线结打在管腔外，可以减少术后肉芽组织增生;（4）吻合口外使用“OB”胶水封闭，防止漏气;（5）保证吻合口无张力。本例术后4周做CT及纤维支气管镜检查，管腔无肉芽生长，无狭窄。
术后加强抗感染治疗及呼吸道管理，加强化痰、排痰，早期纤支镜检查及吸痰，保持呼吸道通畅，加强肺功能锻炼，促进肺膨胀。
参考文献
1 Taskiren SO，Salo JA，Halttunen PEA，et al.Tracheobronchia rupture due to blunt chest trauma:a follow-up study.Ann Thorac Surg，1989，48（5）:846.
2 乔泽，尹钢，邹胜鲁，等.创伤性支气管断裂的早期诊断.中华胸心血管外科杂志，2002，18（2）:121.
3 甄海仁，张蕴侠.儿童外伤性支气管断裂早期诊断与治疗.中华小儿外科杂志，1998，19（4）:204-205.
4 程邦昌.外伤性气管、支气管断裂处理体会.中国急救医学，1992，12（6）:47.
（编辑小 青）
作者单位:201800上海市嘉定区中心医院胸外科