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【摘要】 目的 探讨腹膜后腹腔镜在治疗肾上腺、肾脏及输尿管疾病中的临床效果。 方法 采用腹膜后间隙小切口建立手术空间和通道的方法，对175例肾上腺疾病、肾脏良性肿瘤、肾囊性疾病、输尿管上段结石及肾盂输尿管畸形患者行腹膜后腹腔镜手术。 结果 166例获得成功，中转开放手术9例，无输血、无严重并发症发生，疗效满意。 结论 腹膜后腹腔镜肾上腺切除术、肾脏切除术、肾肿瘤剜除术、肾囊肿去顶术、输尿管切开取石术及肾盂输尿管成形术具有创伤小、出血少、并发症少等优点，临床疗效可靠，实用性较强。
关键词 腹腔镜 肾上腺 囊肿 输尿管 结石
Retroperitoneal laparoscopic surgery in urology:a report of175cases
Lu Xiaogang，Guo Bin，Shan Chichang，et al.
Department of Urology of Minimally Invasive Surgery Center，First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou510230.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of retroperitoneal laparoscopic surgery in treatment of diseases of adrenal glands，kidneys and ureters.Methods By using a mini-incision into retroperitoneal space to es-tablish a surgical access，175patients with diseases of adrenal glands，benign renal tumor，renal cysts，ureteral calculi and ureteropelvic junction deformities were operated by means of retroperitoneal laparoscopic surgery.Results The surgery was successfully accomplished in166patients with an satisfactory therapeutic effect，whereas a conversion to open surgery was required in9patients.There were no severe complications in these cases.Conclusion Retroperi-toneal laparoscopic surgery in urology has the advantages of minimal trauma，less blood loss and fewer complications.
Key words laparoscope adrenal gland cyst ureter calculi
我院于1995年8月开展了腹膜后腹腔镜手术，至2005年3月已完成包括肾上腺探查及切除、肾脏切除、肾良性肿瘤剜除、肾囊肿去顶、肾盂输尿管成形、输尿管切开取石等175例手术，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组175例，男75例，女100例。年龄32～63岁，平均48.2岁。肾上腺疾病32例，其中单纯性腺瘤18例，嗜铬细胞瘤4例，肿瘤直径为1.5～6cm，平均2.7cm;增生7例;囊肿3例。萎缩无功能肾脏5例。肾平滑肌脂肪瘤6例。肾囊肿92例，其中肾囊肿63例，多囊肾29例;囊肿直径4.6～10.3cm，平均6.5cm。输尿管结石31例，其中上段21例，中段10例;结石长度8～29mm，平均18mm，横径6～12mm，平均9mm。肾盂输尿管连接部梗阻9例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术方式 肾上腺腺瘤切除术18例，肾上腺增生切除术7例，嗜铬细胞瘤切除4例，肾上腺囊肿去顶术3例。肾切除术5例。肾平滑肌脂肪瘤剜除术6例。单纯性肾囊肿去顶术55例，多发性肾囊肿去顶术8例，多囊肾肾囊肿去顶术29例。输尿管切开取石术31例。肾盂输尿管成形术9例。
1.2.2 术前准备 本组患者是经腹膜后间隙手术，为减轻患者负担，无需像经腹腔手术那样进行术前清洁灌肠及胃肠减压，只需术前禁食及给予轻泻剂排便。
1.2.3 麻醉及体位 全部采用气管插管全麻，健侧侧卧、前倾30°体位。
1.2.4 手术操作 （1）进入腹膜后间隙:在腋中线髂嵴上约2cm处做一个12mm切口，切开皮肤、肌层后用手指伸入探查腹膜后间隙，从切口放入自制水囊（用手术胶手套的一个指捆扎在F10号普通导尿管尖端），向水囊内注水300～500ml，撑开腹膜后间隙空间。停留5min后再放出水囊内液体，取出水囊从该切口插入10mm套管及灌注CO 2 气体，自该套管插入镜观察，并在电视监视下选择在腋前线12肋下及肋腰点处再穿刺2个孔分别放人5mm或10mm套管作为工作通道进行手术操作。在手术操作过程中视情况加穿刺第3个孔辅助手术。（2）肾囊肿去顶术:从工作通道放入钳及剪刀，剪开肾脂肪囊，分离肾周围脂肪组织，暴露肾脏表面，根据术前检查囊肿所处位置，找到囊肿，将囊肿表面脂肪组织分离至囊肿完全暴露。切开囊肿，吸出囊内液体。在距肾实质5mm处用带电凝剪刀将囊壁剪除，如创缘有渗血点再行电凝止血。残留囊腔囊壁先后用碘仿纱块及酒精纱块涂抹。用生理盐水冲洗术野后放置负压球引流。（3）输尿管上段切开取石:在肾下极处剪开肾脂肪囊，游离肾脏下极，在背侧面暴露肾门，在肾门前分离脂肪组织，找出输尿管，用腹腔镜阑尾钳将输尿管钳夹提起，分离输尿管周围组织暴露结石部位输尿管，用自制长柄小圆刀从10mm套管伸入将输尿管结石部位纵行切开，再伸入钳将结石钳夹，从输尿管取出后并连套管拉出体外。再插入套管，伸入吸引器吸出从输尿管切口流出的尿液，如合并有息肉则将息肉剪除，从套管插入输尿管导管进入输尿管向下插至膀胱，近端向上插入肾盂内做内支架管引流，输尿管切口不缝合或用4/0可吸收线缝合，用生理盐水冲洗干净术野，置负压球引流。（4）肾上腺肿瘤切除术:游离暴露肾上极，于肾上极内上方寻找肾上腺，电灼、钛夹处理肿瘤血管，切除瘤体，放置引流管。（5）肾盂输尿管成形术:离断肾盂输尿管连接部，间断缝合肾盂，放置内支架引流后，间断吻合肾盂输尿管，放置引流管。（6）肾切除术:游离肾脏，输尿管远端放钛夹后剪断;游离肾动、静脉，分别用7号丝线结扎并钛夹钳夹后剪断;也可用血管切割缝合器处理肾蒂，完整切除肾脏，放入标本袋中取出。
2 结果
本组92例肾囊肿去顶手术时间30～80min，平均42min;均手术成功，术后24h拔除引流管。31例输尿管上段切开取石手术时间45～115min，平均80min。引流管放置1～4天，住院时间3～6天;有1例输尿管切开取石的患者出现术后肠麻痹，估计为手术时间过长，CO 2 气体积聚在腹膜后间隙刺激所致，经对症治疗后恢复;其余患者术后当天都可进食及下床活动;有2例出现术后腰、腹部皮下气肿，2天后完全吸收，无需特殊处理。肾上腺手术时间90～170min，平均135min;1例手术结束全麻气管插管拔管前发现术侧气胸，床边胸片肺压缩80%，SaO 2 90%，观察30min后复查床边胸片，肺压缩仅15%，术后第1天再复查胸片，气胸完全吸收，该例病患气胸原因不明;4例术后病理报告为嗜铬细胞瘤，术中血压有轻度波动，无严重手术并发症。没有发生术后继发性出血、肠管或肠系膜损伤及严重感染等并发症。共有9例患者术中改行开放手术，其中肾肿瘤1例，输尿管结石2例，肾切除1例，肾盂成形术2例，肾囊肿3例;原因分别为无法辨识输尿管、粘连严重、分离困难等。
3 讨论
手术入路的选择:采用经腹膜后间隙腹腔镜手术的理论基础是治疗泌尿系统疾病的传统开放手术方式，大部分是经腹膜后间隙入路进行的，避免进入腹腔内对腹腔的骚扰。采用腹腔镜经腹膜后间隙手术治疗泌尿系统疾病，比经腹膜腔手术较为合理。但是腹膜后间隙仅是一个潜在的空间，必须建立“后腹腔”才能进行腹腔镜手术。建立有真正空间的“后腹腔”的操作有两种方法:（1）切一小口，用手指伸入腹膜后间隙分离后放入水囊撑开再置套管 ［1］ ;（2）将气腹针插人腹膜后间隙充气，再穿刺插入套管 ［2］ 。笔者在实际操作过程中用第2种方法很难将气腹针准确插人腹膜后间隙，过深怕损伤肠管或肾脏，过浅在腰肌间充气会使广泛组织间隙气肿，特别是开始在动物进行手术操作练习时多次遇到这种情况。用第1种方法能保证水囊置入腹膜后间隙，操作较方便。但切口较大会有漏气现象，用丝线缝1 ～2针收紧切口不影响手术操作。使用专有的带套管气囊可在囊内灌人800～1200ml水后插入腹腔镜观察被撑开的腹膜后间隙解剖情况。本组病例用此种方法撑开腹膜后间隙，灌注CO 2 气体基本能有一个空间达到手术操作的要求。而输尿管切开后经腹腔外引流，避免尿液进人腹腔内所引起的不良反应及并发症。手术操作中应注意的问题:切口选择以腋中线髂嵴上约2cm处作为第1个切口，在腰部做“W”形排列的点中选择2～4点作为操作工作通道切口。腹腔镜进入腹膜后间隙，其镜下的解剖学特点是基本可分为前腹壁肌肉区、中间区及后腰肌区，中间区头端1/2为肾脂肪囊，足端1/2有结肠及输尿管。笔者体会先找到腰大肌，在腰大肌前方将肾脂肪囊剪开显露肾脏，再分离肾周围脂肪组织，找出肾的囊肿或暴露肾门寻找输尿管。肾囊肿根据术前检查的位置，向背侧或腹侧分离肾周脂肪组织一般能找到囊肿。输尿管的辨认较为困难，笔者的经验是显露肾门，游离肾脏，将肾下极向前推或抬高，这样容易寻找到输尿管上段，分离出上段输尿管后用阑尾钳将输尿管夹持固定结石位置有膨胀感，用钳轻轻钳夹有硬物感。伸入刀时要小心避免损伤其他组织，切开输尿管时应固定好输尿管使输尿管切口整齐。取石后的输尿管切口缝合是很困难的，而且亦不必强求缝合 ［3］ ，只要将导管插入输尿管探查通畅，特别是置入内支架后，其切口不必缝合。本组输尿管切口无缝合有13例，漏尿时间最长4天。寻找肾上腺或肾上腺肿瘤时，应沿肾表面向肾上极内上方的脂肪内分离，由于肾上腺质脆易出血，分离时应尽可能地减少钳夹肾上腺组织，可用抓钳提起肾上腺周围结缔组织做牵引，用超声钩锐性分离，可避免腺体破裂、出血。分离时应注意处理肾上腺中央静脉以减少出血。
腹膜后腹腔镜手术可作为治疗肾上腺疾病的首选手术方法，6cm以下的良性肿瘤均可考虑作为手术的对象［4］ 。但是嗜铬细胞瘤应否选择腹腔镜特别是腹膜后入路则存在争议。本组4例术后病理诊断嗜铬细胞瘤的患者术前诊断是无功能腺瘤，由于术前准备细致，给予了α受体阻滞剂苯苄胺，因此没有出现严重的血流动力学改变。笔者认为，对于腹膜后腹腔镜手术，特别是腹腔镜肾上腺手术操作熟练的术者，选择没有儿茶酚胺性心脏损害与儿茶酚胺性心肌病并发症，瘤体直径<3cm，术前准备充分的嗜铬细胞瘤患者施行腹膜后腹腔镜手术是安全的。
术中解剖标志的识别及手术并发症的防治是开展后腹腔镜手术需要注意的重要问题。腰大肌是镜下最为重要的解剖标志，其他还有肾周筋膜腹膜、肾脏等。手术常见的并发症有:（1）皮下气肿，一般都能够自行吸收，严重时可导致纵隔气肿及气胸的发生，应予以警惕。（2）术中高碳酸血症，导致苏醒困难，因此术中当CO 2分压过高时要停止气体的灌注。CO 2 气体灌注压力过小，腹膜会塌陷使空间变小，影响视野及手术操作，压力过高会有气胸及碳酸血症的潜在危险。本组病例CO 2 气体灌注压维持在1.2～2.0kPa，流量维持2～2.5L/min，达到手术要求。（3）术后继发性腹膜后间隙出血，原因有术中的止血不彻底或穿刺通道的出血未引起注意，可通过术毕的认真检查来预防。（4）术后肠麻痹肠胀气，其发生与手术时间长，腹腔神经丛受刺激有关，一般不需要做特殊处理，必要时可行胃肠减压治疗。（5）气胸，与术中损伤膈肌或穿刺时损伤胸膜反折有关，一般通过穿刺抽气或闭式引流解决。本组1例手术结束全麻气管插管拔管前发现术侧气胸，床边胸片肺压缩80%，SaO 2 90%，观察30min后复查床边胸片，肺压缩仅15%，术后第1天再复查胸片，气胸完全吸收，该例病患气胸发生及吸收迅速的原因不明，是否与纵隔间隙有关有待更多的资料观察。
腹腔镜经腹膜后间隙入路手术治疗泌尿系统疾病对人体干扰小，患者痛苦较轻，恢复快（术后恢复良好的弯腰活动，本组患者为3～7天，而开放手术患者需12～28天）易于被患者接受。与经腹腔入路的腹腔镜手术比较，具有对腹腔及肠管无干扰，能处理经腹腔难于处理的肾背侧囊肿，输尿管切开后尿液经腹膜外引流等特点。本组病例特别是肾上腺手术的恢复，具有较传统开放手术较大的优势。相信随着技术的熟练，手术适应范围会进一步扩大。
参考文献
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2 王国民，孙立安，徐俊华，等.闭合式经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶.中华外科杂志，1998，36（3）:146-148.
3 Lipskey H，Wuernsehimel E.Laparoscopic lithotomy for ureter stone.Minimally Invasive Therapy，1993，2:19.
4 周利群，那彦群.第五次全国腔内泌尿外科及ESWL学术会议纪要.中华泌尿外科杂志，2002，23:133-134.
（编辑子 涵）
作者单位:510230广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科