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【摘要】 目的 探讨乳癌根治术后常见并发症的原因与对策。 方法 通过对2004年3月～2005年3月实施190例乳癌根治术的资料进行回顾性分析总结。 结果 皮下积液19例，皮瓣坏死9例;少量积液一般不需要处理，积液大于5ml每天可抽吸，然后加压包扎，积液量>50ml时可拆除1针缝线或切开放置引流管，时间最长达半个月。皮瓣坏死<3cm，行换药处理;>3cm经切痂、植皮后，均痊愈出院。 结论 术中操作十分重要，要重视操作，完善每一步细节，并发症是可以预防的，术后只要早发现，早处理，不会影响患者的综合治疗和预后。
关键词 乳腺癌 手术 并发症
Clinical analysis of postoperative complications after radical mastectomy in breast cancer
Chen Dongxiang，Chen Hongjun，Zhang Lijun，et al.
Department of Tumor Surgery，Tumor Hospital of Jingzhou，Hubei434000.
【Abstract】 Objective To explore the reason and measure of complications after radical mastectomy.Methods To conduct a retrospective analysis of the accumulative liquid of subcutanea and skin flap necrosis of190cases from March2004to March2005.Results In these patients，there were19cases of accumulative liquid of subcutaneous and skin flap necrosis9cases.it was a little amount to accumulated the liquid and generally did not need to process.Everyday it was sucked repeatedly when accumulated the liquid larger than5ml，then added to press to tie up.Over50ml could tore down1needle suture or cut the place to reset the drainpipe，the most long time was15days.Skin flap necrosis less than3cm，the process was transition medicine dressing.Over3cm through cut the scab，reset the skin who were cured.Conclusion The operation is cardinal，the complications can be prevented by attaching importance to perfect each details.Discovers early，processing early after operation，it doesn't affect to get of synthesize to treat with the prognosis.
Key words breast cancer operation complication
乳腺癌改良根治术是乳癌综合治疗中的重要步骤，皮下积液及皮瓣坏死是乳癌根治术后常见并发症，发生后影响对患者的进一步治疗和预后。因此，如何防治术后并发症的发生十分重要。我科2004年3月～2005年3月共实施乳癌根治术190例，发生皮瓣坏死及皮下积液28例，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组190例，均为女性，全部经病理证实，年龄27～65（45±12）岁。全组右侧98例，左侧92例;肿块位于外上象限112例，内上象限56例，中央区16例，外下象限6例;临床分期:Ⅰ期65例，Ⅱ期125例;手术类型:Auch-incloss手术110例，Patey Dyson手术80例。均用电刀分离皮瓣。发生皮下积液19例，皮瓣坏死9例，其中，皮瓣血运不良7例。
1.2 判断标准 ［1］ 术后3天打开加压包扎的敷料，检查伤口，按下列标准判断皮下积液和皮瓣坏死存在与否及程度。（1）皮瓣下积液:局部有波动感，皮下积液基本成立，局部穿刺抽液可确诊，<50ml为少量积液，>50ml为大量积液;（2）皮瓣血供不良:表现为皮瓣暗红，压之退色，抬起后恢复慢;（3）皮瓣坏死:切口皮瓣坏死，皮瓣坏死宽度可分为Ⅲ度:Ⅰ度<2cm，Ⅱ度2～5cm，Ⅲ度>5cm。
2 结果
皮瓣下积液:腋窝12例（6.32%），胸骨旁5例（2.63%），锁骨下区2例（1.05%）。Auchincloss手术皮瓣下积液发生率为8.81%，Patey Dyson为12.5%，无统计学意义。少量积液一般不需要处理，可让其自然吸收，如积液每天大于5ml可抽吸，然后加压包扎;积液量>50ml时可拆除1针缝线或切开放置引流管，时间最长达半个月，见表1。皮瓣坏死:Ⅰ度7例（3.68%），Ⅱ度1例（0.53%），Ⅲ度1例（0.53%）。见表2。如为湿性坏死，一般均应清创处理;如为Ⅰ度干坏死时，一般不需要处理，可行局部换药，一般可自愈，如为Ⅱ度、Ⅲ度坏死时则应清创处理，在未完全坏死前可行理疗，局部用硫酸镁或酒精湿敷改善血运，避免发生全层坏死。Ⅱ度以上坏死估计不能愈合者，在术后10～14天，切口坏死边缘分界清楚后，剪去坏死边缘，经切痂、植皮后，均痊愈出院。皮瓣血供不良者，局部均用硫酸镁或酒精湿敷，未发生不可逆的改变。
表1 皮瓣下积液部位分布情况 （略）
注:P>0.05，统计学差异无显著性
表2 皮瓣坏死情况（略）
注:P>0.05，统计学差异无显著性
3 讨论
皮下积液及皮瓣坏死是乳癌根治术后常见并发症 ［2］ ，它直接影响到患者的进一步治疗，尤其是放疗不能进行，而影响预后。
3.1 原因
3.1.1 造成皮下积液的原因 （1）皮下及组织间的陈血未能完善引流发生7例（3.68%），主要原因是引流管硬度不够，放置位置不合理或引流管堵塞或扭曲，包扎前未能将皮下积液抽吸干净;（2）术后包扎不严密，压迫不完全，填充物厚薄不均，包扎顺序不正确2例（1.05%），主要发生在锁骨下区、胸骨旁;（3）在引流管拔除前出现积液7例（3.68%），多由于淋巴管的开放而使淋巴液渗出，或出现小范围积液时处理不及时。因腋窝、锁骨下、胸骨旁是积液的好发部位，如填充物不均匀，顺序不当易致积液;若包扎时，局部有积液、积气未及时排尽，引流又不通畅致皮下积液;腋窝、锁骨下、胸骨旁因位置特殊，临床上往往包扎不实，压力不均，易致积液。术中操作粗暴，特别是对保留的组织大块钳夹，大功率电凝，术后必然渗出增多或脂肪液化。
3.1.2 皮瓣坏死的原因 皮瓣坏死是乳癌根治术后常见的并发症，国外文献报道其发生率为10%～60% ［3］。本组发生率为4.74%，可能与皮瓣剥离方式不同有关。本组皮瓣坏死原因:（1）因皮瓣设计不当，皮瓣张力过大，发生组织缺血坏死4例（2.10%）;（2）电刀使用不正确，功率过大致皮瓣烧伤及皮下血管破坏2例（1.05%）;（3）包扎不当，受压或受力不均，发生局部坏死3例（1.58%）;（4）皮瓣分离不当，皮下微血管网未予保留，有时皮瓣太长，术后积液等均可引起皮瓣坏死;（5）感染使局部皮肤血管网栓塞而致皮瓣坏死。
3.2 处理方法及预防措施 （1）合理设计切口，纵切口以肿瘤为中心切除皮肤范围在肿瘤外4～5cm，包括乳头，切口的上端为相当于喙突部，下方达肋缘;横切口在肿瘤外3～4cm做切口，内侧起自第四肋间胸骨旁，外侧为腋前或腋中线，腋窝皱襞下2横指处。皮瓣分离时，一般在肿瘤周围较薄，以后逐步变厚，避免形成梯度。特别是肥胖患者，腹壁处易形成悬崖状，不易包扎而空虚易致积液;（2）皮瓣分离宜在皮下浅筋膜浅层分离，一般皮下的浅筋膜常较薄，与乳腺的浅筋膜间似有一分隔区，二者之间有一无血管区，一般较易分离，用高频电刀分离时应在此平面内分离，可减少出血，皮瓣血供也好，采用厚皮瓣或薄皮瓣是有争议的，在此不予讨论。我们采用此平面内分离后皮瓣坏死明显减少;（3）尽量不用肾上腺素盐水做皮下注射，使用时术中出血少，但术后易致积液，可能与血管、淋巴管先收缩后扩张有关，再则注射部位过浅易致皮瓣坏死，我们有过此教训;（4）淋巴结清扫时，不要怕麻烦，尽可能用细丝线结扎淋巴组织，因淋巴管很细且有形成分少，电凝不易彻底闭合管道，术后易形成淋巴漏;手术创面止血要彻底。引流是被动的，防止才是关键。我们注意此操作后，术后引流量及引流管留置时间大大减少;（5）缝合切口时应使皮瓣在无张力的情况下对合，缝合切口勿过密、过紧，以皮缘能完全对合为宜。如中部切口张力过大难以对合，可向两侧潜行游离扩大皮瓣的游离面，有利于减张，否则宜行植皮术。自创口最低处置入负压吸引管 ［4］ ，检查上肢复位后引流管顶端不会伤及腋血管，引流管以硅胶管为宜，腋窝引流管较胸骨旁粗些;（6）包扎前用吸引器抽尽皮下积液、积气，使皮瓣充分附着创面，无残腔;（7）术后应用有弹性的胸带适当加压包扎，在腋腔处加压应避免患肢血供不良，不宜过度使上肢内收;（8）负压引流管应固定稳妥，使其无扭曲并及时排除引流管内的凝血块，保持引流通畅。术后2～3天可去掉加压包扎的胸带 ［5］ 。我们在临床中体会到不宜过早换药，以防皮瓣滑动。如引流管内仅有少量血清样液，可在术后第3天拔除引流管，拔管后如有必要可予以加压包扎，以防皮下积液;（9）术后5～6天可多做前臂活动，包括手、腕及肘部的活动，缝合有张力的切口，可迟至术后10～12天拆线，拆线后可活动肩部并逐步增加其幅度。活动不宜过早，因皮瓣附着固定不牢，活动时可拉动皮瓣，影响皮瓣附着愈合，促使皮下积液、积血的发生，或致坏死。术后及时抽吸皮下积液、积气，如发现血供不良，及时处理，防止皮瓣坏死发生或坏死面积扩大。重视全身支持治疗，如抗炎、止血、纠正低蛋白血症，及时治疗合并症，如糖尿病等;（10）皮下积液应根据积液的多少而采用不同的方法，少量积液一般不需处理，如积液大于5ml，可每天用细针抽吸后加压包扎，积液大于50ml可拆除1针或重置引流管引流，引流时间长者可酌情予以局部放疗，使淋巴管闭塞，以减少患者的精神和经济负担;（11）皮瓣坏死:如为湿性坏死，一般应清创处理，如为Ⅰ度干坏死时，一般不需要处理，可行局部换药，一般可自愈;如为Ⅱ度、Ⅲ度坏死时则应清创处理，在未完全坏死可行理疗，局部用硫酸镁或酒精湿敷改善血运，避免发生全层坏死，Ⅱ度以上坏死估计不能愈合者，在术后10～14天，切口坏死边缘分界清楚后，剪去坏死边缘，经切痂、植皮后，均痊愈出院。
我们体会到，术中操作，十分重要，防重于治。只要仔细操作，完善每一步细节，同时术后勤观察，做到早发现，早处理，乳癌术后并发症的发生是可以降低的，如果皮下积液，皮瓣坏死严重，将影响患者的综合治疗，对预后不利。
参考文献
1 杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社，1998，295.
2 沈镇宙.肿瘤外科手术学.江苏:江苏科学技术出版社，2002，97-98.
3 Delman R，John P.Complication associated with mastectomy.Surg Clin North Am，1983，63:1331-1332.
4 张钦增，于建利，唐鲁兵，等.负压引流器在手术中的应用.中国实用外科杂志，1998，18（7）:408.
5 黎介寿.手术学全集.普通外科卷.北京:人民军医出版社，1996，111.
（编辑含 秋）
作者单位:434000湖北省荆州市肿瘤医院肿瘤外科