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【摘要】
目的 探讨临床应用单侧多功能外固定支架治疗小腿骨折的手术方法、适应证、优缺点、主要合并症的防治及术后护理。
方法 自1996～2004年对39例复杂、开放性小腿骨折、邻近关节的小腿骨折、小腿骨折内固定术后合并感染行单侧多功能外固定支架治疗。
结果 所有病例均达到骨性愈合。平均愈合时间为4个月，去除外固定支架时间为6个月。
结论 外固定支架治疗小腿骨折具有独特的优越性。
【关键词】 单侧多功能外固定支架；小腿骨折
外固定支架可不通过骨折部位达到固定骨折的目的，其特点是手术不干扰骨折端血运，有利于骨折愈合，同时固定后能进行早期功能锻炼，能多方向调节矫正各种骨折移位，便于术后伤口护理，减少邻近关节僵硬。在治疗小腿骨折伴大面积软组织损伤、粉碎性骨折、邻近关节的骨折或骨折合并感染时，外固定支架具有独特的优越性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组39例，男31例，女8例；年龄16～69岁，平均36.5岁。骨折部位：左侧17例，右侧22例。其中新鲜开放性骨折伴大面积软组织损伤26例，新鲜闭合性邻近踝关节骨折8例，新鲜闭合性邻近胫骨平台骨折5例；开放性粉碎性骨折钢板内固定术后合并感染3例。
1.2 手术方法
采用持续硬膜外麻醉及无菌条件下安装多功能外固定支架，事先应参照X线照片或在X线机下确定合适的针孔位置。方法分4种：(1)在C臂X线监视下徒手复位闭合穿针安装。(2)徒手复位失败的改用小切口直视下复位穿针安装。(3)开放性骨折扩大伤口清创穿针安装，如伴有软组织缺损的采用局部皮瓣转移或用腓肠肌瓣覆盖，预防骨坏死，以后再进行二期植皮治疗。(4)对感染、内固定物外露的，清创取出内固定物，清除感染病灶后再安装。
2 结果
本组39例全部达到骨性愈合，骨折平均愈合时间4个月，拆除外固定支架时间为6个月，其中
4例固定针松动，有2例造成骨折成角畸形，通过调整外固定支架后完全矫正，无断针及针道感染。
3 讨论
3.1 熟悉单侧多功能外固定支架优缺点是临床使用的前提 其优点：(1)固定部位距骨折端有一定距离；(2)治疗过程中可很方便地处理伤口；(3)可处理有广泛骨和软组织损伤的患者，可固定相邻2个或多个肢体的损伤；(4)应用外固定架后，仍可调整骨折对线、长度和机械性能；(5)可同时和(或)先后与其他固定方法并用；(6)对相邻关节干扰小；(7)可早期活动关节，甚至下地行走。缺点：(1)固定夹块的大小限制了固定针的插针范围；(2)夹块松弛可引起针的移位，导致骨折移位；(3)换向节容易松动；(4)框架抗横向和旋转强度较低。尤其是与框架平面垂直方向强度最低。
3.2 选择合适的适应证
应根据患者年龄、受伤程度、范围来决定，用之前考虑单侧多功能外固定支架是否治疗该病的最好方法。常见适应证［1］：(1)小腿骨折伴大面积软组织损伤；(2)小腿复杂的粉碎性骨折；(3)小腿邻近关节的骨折；(4)小腿骨折内固定术后合并感染；(5)小腿严重的开放性骨折或合并骨缺损。
3.3 安装单侧多功能外固定支架注意事项
(1)单侧多功能外固定支架的夹块要与骨干平行。单侧多功能外固定支架的夹块与骨干平行，其与钢针骨干组成的骨架结构在承载时产生的展力和扭转力最小，稳定性最好，如果安装单侧多功能外固定支架时扭曲成“Z”形，其与钢针骨干组成的骨架结构在承载时就会造成较大展力的扭转力，稳定性就较差，所以安装单侧多功能外固定支架时，先将骨折复位，选择合适的单侧多功能外固定支架，将方向节调至0度角，把延长加压器伸长2～3cm，平行放在骨干一侧，以夹针孔作定位穿针固定，这样安装后的外固定支架与骨干基本平行。(2)固定点的选择及固定针的合理分布。根据力学分析，在干骺端与骨折端之间的中点作为固定力臂最短，产生扭转力最小；同一骨折段上的2支固定针距离越远固定越牢固，因此临床上根据骨折两段中点之间距离选择相应长度的单侧多功能外固定支架，选择以支架夹块中距离最远的两个夹针织孔来安装固定针。在靠近干骺端的骨折，骨折线距离关节间隙3～5cm的(以固定针不进入关节腔为准)选用“T”型单侧多功能外固定支架，如骨折线距离关节间隙＜3cm就采用跨关节固定［2］；(3)固定针的选择及穿针技术。固定针的形状以圆锥形螺纹针为佳，因为它引起针孔周围损伤少，而且承受力大，不易断针，准备针道时应选用比固定针细的钻头钻针道，而且要经过骨的最大直径，不应偏心圆或斜行插入，使用电钻钻孔时，应避免转速过高产生骨热坏死，将固定针旋入时，因为针顶端呈锥形，所以只进不退，越旋越紧，退针则会在针骨之间形成间隙，容易引起针道松弛感染，进针时以穿出对侧骨皮质2个螺纹为宜，过度会引起不必要的组织损伤。(4)外固定支架与骨干之间距离的选择。单侧多功能外固定支架是借助于钢针与骨干连接为一个稳定复合体，钢针受力后会发生一定的弹性形变，力学分析表明，骨架间距越大，力臂就越长，其形变就越大，因此，首先要根据骨折类型合理调整骨架间距，间距过大容易引起变形不稳定，间距过小，术后护理不便，而且会压迫皮肤引起皮肤坏死，一般我们在初装单侧多功能外固定支架与骨干之间的距离定在3cm左右。其次，还要根据骨折愈合程度，适当调整增大骨架间距，降低支架应力遮挡作用，使骨折在生理应力作用下加快愈合［3］。
3.4 并发症的分析
针道松弛、针道感染以及断针是单侧多功能外固定支架最主要并发症［4，5］，我们认为并发症受5个基本因素影响：(1)针的形状和螺纹设计；(2)骨骼上针道准备；(3)插入技术；(4)针骨之间应力；(5)术后护理。前面3点上述已讨论。粉碎性骨折、不稳定骨折或伴有骨质疏松的骨折过早负重，骨架间距过大，外固定支架过度弯曲造成针骨之间应力过大会引起针道松弛、针道感染或断针造成骨折不愈合或骨折成角畸形，因此，粉碎性、不稳定的小腿骨折以及老年合并骨质疏松的小腿骨折要避免早期负重，适当延长外固定支架的固定时间。术后护理方面，患者和医生密切合作是预防并发症的重要因素，医生应详细向患者说明单侧多功能外固定支架的护理方法，教会患者怎样保持单侧多功能外固定支架的清洁，特别是针道周围的清洁，怎样进行功能锻炼。如针道周围有感染渗液，可通过减少肢体运动或切开紧张的皮肤减压和引流，同时使用抗生素。此外还要定期了解骨折愈合情况 ，适当降低单侧多功能外固定支架强度，增加骨折端之间的生理应力，促进骨折愈合。总之，熟悉单侧多功能外固定支架的性能，选择合适的病例，正确使用单侧多功能外固定支架固定方法，术后认真护理才能减少并发症的发生，提高骨折愈合的质量［6］，达到预期的目的。
【参考文献】
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作者单位： 523007 广东东莞，东莞市中医院骨科
(编辑：毅 文)