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我院自1995～2003年期间对30例低位直肠癌患者施行拖出式吻合，取得了良好的效果，现将体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男18例，女12例；年龄34～73岁，平均62岁；肿瘤下缘距肛门4cm 4例，4～7cm 26例；病理诊断：高中分化腺癌23例，低分化腺癌4例，黏液腺癌3例。
1.2 方法 取膀胱截石位，所有病例探查肿瘤均位于盆底腹膜返折水平以下，无远处转移病灶，按直肠癌根治原则行全直肠系膜切除（TME），直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整，以防癌细胞播散、种植和残留，充分游离直肠后，距癌灶下缘不少于2cm处直角钳钳夹，会阴部以碘伏溶液、甲硝唑液冲洗远端直肠，充分扩肛切断直肠，移去病变肠段后近端结肠经肛门拖出，与直肠远端外翻吻合，骶前置胶管引流，自肛旁引出，术后每日扩肛1次，连续3日。
2 结果
本组病例均无手术死亡，切缘经病理检查无残余癌，术后无吻合口狭窄，出现吻合口瘘4例（13.3%），均经冲洗引流后自行闭合。患者术后排便次数均明显增多，每天5～10次，随时间增长次数逐渐减少，术后6个月排便次数减为每天2～3次，随访2年12例，局部复发2例（167%），远处转移3例(25.0%)。
3 讨论
传统方法认为，低位直肠癌一般应行经腹会阴切除术，国内外研究证明，直肠癌最主要转移途径是淋巴转移，而直肠的淋巴引流主要是向上，其次是向侧方，向下转移的可能性极小，而且扩散范围极少超过2.5cm。近年来资料表明，94%的直肠癌向远端的扩散范围＜2cm，而＞2cm者均属高度恶性或Dukes C期病变，即使做Miles手术仍无法挽救患者生命,理论上Miles手术和保肛手术向上和侧方切除范围相同，唯一区别在于向下切除部分。因低位直肠癌是指癌肿位于距肛缘4～7cm之间，肿瘤远端切除3cm正常肠管后保留肛门似乎不可能。但解剖上直肠位于呈弧形的骶凹上，有两个生理弯曲，即直肠骶曲和直肠会阴曲，当直肠充分游离后往往可延长3～5cm,因此，切除肿瘤近端3cm正常肠管后，发现肛管、肛提肌及肛管括约肌依然存在，因此保肛是完全可能的。随着手术方式的改进和吻合器的应用，在不影响肿瘤彻底切除的情况下使原来适用于中高位直肠癌的保肛手术也用于部分低位直肠癌，多数报道认为，低位直肠癌保肛手术的术后局部复发、并发症及5年生存率与Miles手术相比无明显差别。由于我院属经济欠发达地区，患者经济状况一般较差，吻合器应用存在一定困难，所以笔者更倾向于拖出式手工吻合。
吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术的主要并发症，各家报道发生率不等，本组发生4例（13.3%），笔者的体会是减少吻合口瘘发生要注意以下几点：(1)严格无菌操作。(2)确保吻合口两端肠管血运良好。(3)保持吻合口无张力。如有张力应充分游离结肠脾曲。(4)保证吻合质量。(5)术中、术后充分扩肛，使吻合口减张。(6)保持骶前引流管通畅，拔管不宜过早，一般以7～9天无引流液流出方可拔管。注意观察每日引流量及引流液性质，一旦发现吻合口瘘须给予冲洗引流。本组4例吻合口瘘患者均经保守治疗后治愈。
低位直肠癌保肛手术应严格掌握其适应证，笔者认为应遵循以下原则：(1)肿瘤距肛缘不少于4cm，以便肿瘤远端肠管切除不少于3cm。(2)Dukes分期属A0、A1、B1、B0期的患者，这些癌肿分化程度高，病变局限，无淋巴转移。(3)术中仔细检查直肠周围的组织，确认是否有癌浸润，一旦发现有癌浸润，则不宜行保肛手术，若单纯为了保留肛门而致肿瘤切除不彻底，或保留了一个失去控制的肛门则失去了临床意义。
作者单位： 274600 山东鄄城，鄄城县人民医院外一科
(编辑：云 兆)