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【摘要】 目的 探讨乳腺原发性恶性淋巴瘤的临床病理特点。 方法 对1988年以来收治的4例乳腺原发性恶性淋巴瘤的临床表现、治疗方法、病理学特点进行了回顾性分析。 结果 4例均为女性，平均年龄45岁，表现为乳房无痛性肿块、界限清楚、质中、表面光滑、与皮肤或胸肌无粘连;针吸细胞学及术前冰冻病理学检查常不能明确诊断。 结论 本病易误诊。病理学提示本病来源于乳腺黏膜相关淋巴组织，病理切片常发现淋巴上皮损害，免疫组化检查可确定诊断。经手术+化疗和（或）放疗，取得较好疗效。
【关键词】 乳腺原发性恶性淋巴瘤;免疫组化;黏膜相关淋巴组织;淋巴上皮损害;治疗
Clinicopathologic analysis of4cases of the breast primary malignant lymphoma
LIUYun-jiang，MA Li，LIU Yue-ping.
Department of Surgery，The Fourth Hospital，Hebei Medical University，Shijiazhuang050011，China
【Abstract】 Objective To investigate the clinicopathologic characteristics of the breast primary malignant lym-phoma（BPML）.Methods The clinical manifestations，treatment，pathology of4patients with PBML have been retro-spectively studied.Results All of the four cases are women，and the average age is45.The presenting complaint is usually a painless mass which is smooth，clear boundary，and doesn't infiltrate the skin and chest wall.Fine-needle aspiration cytology can not give a clear diagnosis.Conclusion This disease is easy to be made a mistaken diagnosis.The pathology indicates that BPML originates from mucosa-associated lymphoid tissue.The lymphoepithelial lesions often be found pathologically.Immunohistochemical can make a clear diagnosis.Surgical operation added chemotherapy have a good curative effect.
【Key words】 BPML;immunohistochemical;mucosa-associated lymphoid tissue;lymphoepithelial lesions;treatment
乳腺原发性恶性淋巴瘤（breast primary malignant lym-phoma，BPML）临床罕见，且临床表现不典型，术前易误诊。我院自1998年8月至今，共收治4例，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例，均为女性，平均年龄45岁，左、右侧乳腺各2例。均以乳房无痛性肿块就诊，肿块界限清楚，质中，表面光滑，与皮肤及胸肌无粘连，乳头无回缩。其中例1于1年前曾因左乳房肿物在当地医院手术切除，未送病理，后切口附近又生长出2个肿块而来我院就诊。余资料详见表1。
1.2 乳房X线钼靶拍片 例3、4术前进行了乳房摄X线片检查，表现为乳腺内密度增高肿块影，边界清楚，密度较均匀，无毛刺征及“精盐状”钙化，皮肤无增厚，乳头无回缩。2例的放射学诊断为“乳腺良性肿瘤”。
1.3 细胞、病理学资料 见表2。
表1 BPML的一般资料 略
表2 BPML的细胞、病理学资料 略
1.4 其他辅助检查 所有病例术前X线胸片正常，无纵隔淋巴结肿大。肝、脾、腹腔淋巴结B超或CT检查均正常。术后骨穿均为正常骨髓象。
1.5 分期 按Abor分期标准:Ⅰ期:病变局限于乳腺;Ⅱ期:限于乳腺及同侧腋窝淋巴结;Ⅲ期:纵隔淋巴结受累;Ⅳ期:累及其他淋巴结外器官。本组Ⅰ期3例，Ⅱ期1例。
1.6 治疗方法 例1、3、4行乳腺改良根治术;例2行单纯乳房切除+腋下淋巴结清扫术。术后追加CHOP、COMP或CAF等方案化疗，6～8周期。
1.7 随访结果 4例均健在。
2 讨论
BPML是一种临床罕见的结外淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）为主。文献报道BPML占NHL的0.38%～0.70%;占结外淋巴瘤的2.2%;占乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.53% ［1］ 。本组4例均为NHL，平均年龄45岁，与国内报道相似 ［2］ 。
Wiscman和Liao为BPML制定了诊断标准:（1）乳腺肿块病理（或细胞学）证实为恶性淋巴瘤浸润;（2）无同时存在的广泛播散;（3）无其他部位淋巴瘤病史;（4）乳腺是其首发部位，同时或以后可有同侧腋窝淋巴结转移;（5）患者无纵隔淋巴结肿大，肝、脾及腹腔淋巴结正常，骨髓穿刺结果正常。本组4例均符合以上条件。但是，由于本病无特异性临床表现，故术前甚或术中确定诊断均较困难。本组病例术前体检及X线拍片检查，倾向乳腺良性肿瘤之诊断;FNAC只有1例发现恶性瘤细胞;术前冰冻病理均未明确为乳腺恶性淋巴瘤。但FNAC及术前冰冻病理提示乳腺恶性肿瘤，为进一步治疗提供了依据。
目前认为BPML来源于乳腺黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）。黏膜相关淋巴瘤是一类黏膜相关淋巴组织中，B细胞来源、恶性程度较低的淋巴瘤 ［3，4］ ，主要发生在胃肠道和呼吸道，也可见于甲状腺、唾液腺、乳腺等器官。该类淋巴瘤特征之一是瘤细胞浸润并破坏腺体，形成所谓“淋巴上皮损害”。正常乳腺组织小叶间有淋巴小结存在，小叶内有淋巴细胞浸润，BPML即在此基础上发生。
本组镜下病理形态表现:乳腺组织可见异型淋巴样细胞弥漫性浸润，瘤细胞有弥漫浸润小叶的倾向，乳腺正常结构消失，或瘤细胞围绕腺泡和导管浸润，构成淋巴上皮损害，瘤细胞均匀一致，胞浆少，细胞核近似圆形或椭圆形，核膜厚，染色质呈团块状，偶见核仁，核分裂像多见（图1、2）。
病理诊断时应注意与浸润性小叶癌及髓样癌进行鉴别，髓样癌境界清楚，癌细胞有聚集成巢的倾向，间质内淋巴细胞分化成熟，且多位于癌巢周边部;小叶癌癌细胞表现为一致性小圆形或卵圆形，有时为梭形，常稀疏杂乱地分布于致密结缔组织内，或排列成单行线状，可沿腺管周围的纤维组织走向，作同心圆状排列。当鉴别困难时免疫组化检查可确定诊断。淋巴瘤表现为细胞角蛋白（CK）表达阴性， 白细胞分化抗原（LCA）表达阳性。其他指标CD 20 、CD 45 RO、CD 68 、CD 43 、CD 30 、CD 15 等亦可用于本病的诊断和T细胞、B细胞型的鉴别诊断（图2、3）。
有报道认为，BPML有两种临床病理类型 ［4，5］ 。一种发生与妊娠、哺乳期妇女常侵犯双乳，预后极差;病理上属Brukitts淋巴瘤，此型少见。第二种发生于年龄较大的妇女，单侧发病，病程较缓慢，此型约占80%。本组病例均属第二种类型。
由于BPML术前诊断困难，故治疗方法各家报道不一，但应采用综合治疗。对Ⅰ、Ⅱ期病例采用手术+化疗+放疗;Ⅲ、Ⅳ期则以化疗为主，辅以放疗或姑息手术治疗。关于Ⅰ、Ⅱ期病例的手术方式，因本病鲜有侵犯胸肌，但可有腋窝淋巴结转移，故应施行改良根治术或乳房单切+腋窝淋巴结清扫术。手术范围过小，可造成局部复发机会增加。病例1即为局部切除后1年，切口附近出现2个复发结节，经改良根治术后追加化疗，取得满意疗效。考虑到患者对美学的要求，对较小的乳腺恶性淋巴瘤，可采取保乳手术。对腋窝淋巴结有转移及保乳手术者，术后辅以放射治疗，照射剂量50Gy，以减低局部复发率。
BPML术后必须追加化疗，依病理类型可选用CHOP、COMP、CAF等方案化疗，一般6～8周期。如果细针穿刺细胞学能确定诊断，亦可采用术前化疗。
BPML多属黏膜相关淋巴瘤，其预后较一般淋巴瘤为佳。肿瘤恶性程度的高低与组织学类型有关，T细胞型较B细胞型预后差。Brustein等报道10年生存率达41%～47% ［6］ 。本组4例目前均存活。
总之，BPML临床表现不典型，术前易误诊为良性肿瘤，FNAC、术前冰冻对鉴别诊断有一定帮助，经石蜡病理及免疫组化方可确诊。Ⅰ、Ⅱ期病例选择保乳或改良根治术，术后追加化疗、放疗;Ⅲ、Ⅳ期以化疗为主，可取得较好疗效。 （本文图片略）
【参考文献】
1 黄一容，严庆汉，石木兰，等.恶性淋巴瘤现代诊断与治疗.海口:海南医科大学出版社，1997，99.
2 张俊萍，张巧花，王军，等.原发性乳腺淋巴瘤8例及文献复习. 白血病·淋巴瘤，2001，10（3）:158.
3 Isaacson PG，Wright DH.Extranodal malignant lymphoma arising from mucosa-associated lymphoid tissue.Cancer，1984，53:2515.
4 Bobrow LG.Breast lymphoma:A clinicopathologic review.Hum Pathol，1993，24（3）:274-278.
5 Judth CH，Frank IJ，John H，et al.Primary breast lymphoma.Cancer，1990，66（12）:2602.
6 Brustein S et al.Malignant lymphoma of the breast（A study of53pa-tients）.Ann Surg，1987，205（2）:144-149.
作者单位:050011河北石家庄，河北医科大学第四临床学院外一科
（编辑:毅 文）