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近年来，随着社会工业化的发展，交通事故和高处坠落伤明显增多。多发伤的发生率尤其是胸腹多发伤不断增高。患者伤情严重而复杂，症状体征相互影响，易造成误诊、漏诊，延误治疗。创伤已成为城市人口的第五位死因，为农村第四位死因 ［1］ ，但在青壮年人却是首位死因 ［2］ 。我院于2000年7月～2004年6月共收治严重胸腹多发伤32例，现将救治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共32例，男28例，女4例;年龄16～67岁，平均年龄41.5岁。从受伤到就诊时间20min～12h。入院时收缩压<90mmHg伴有休克症状26例，合并昏迷3例。
1.2 致伤原因与受伤部位 交通事故伤21例，挤压伤4例，斗殴锐器伤2例，跌伤3例，坠落伤2例。2个部位伤21例，3个部位以上伤11例。其中闭合性胸腹伤27例，开放性胸腹伤5例。包括多发性肋骨骨折并血气胸21例，心脏创伤1例，膈肌破裂17例，肺挫伤18例，腹部多脏器伤25例，脊柱、四肢及骨盆骨折12例，后腹膜血肿8例，合并颅脑损伤4例。并发气管移位、颈胸部皮下气肿和血肿13例。
1.3 治疗 对多发性肋骨骨折使用胸带局部加压包扎固定胸壁，合并有胸腔积液、积气者采用胸穿或胸腔闭式引流术，其中有17例经胸腔闭式引流观察确定胸内有活动性出血再行剖胸探查术，包括肺裂修补、肺叶切除、支气管重建、心脏修补、胸廓内、肋间血管缝扎等术。近年来有4例患者在胸腔镜下行积血清除、钛夹止血，收效满意。腹部多脏器损伤均行剖腹探查，包括肝、胃肠修补、脾或小肠部分切除、右肾切除、膀胱造瘘，尿道会师术，四肢手术（包括上下肢内外固定，臂丛神经探查），开颅手术4例，气管插管及气管切开12例。
1.4 结果 本组治愈29例，死亡3例，病死率为10.3%，其中死于合并颅脑伤2例，多发性肋骨骨折并失血性休克、多脏器衰竭1例。本组60岁以上8例，其中并存肺部感染、慢性支气管炎、高血压、糖尿病5例。
2 讨论
严重胸腹部创伤患者可在短时间内因呼吸、循环衰竭而死亡，救治关键在于迅速正确和及时果断的急救处理。如伤后30min内给予医疗急救，则18%～25%患者的生命可以因此而得到挽救 ［3，4］ 。按ABCDEF的程序进行全身的系统性检查和相应的急救处理。A（airway）:气道，指呼吸道是否通常;B（breathing）:呼吸，指有无胸部损伤影响呼吸功能;C（circulation）:循环，包括两个方面，一是对周围循环血量和大出血的判断，二是对心泵功能的估计;D（disability）:神经系统障碍，包括两部分，一是对脊柱脊髓损伤的判断，二是对颅脑损伤的估计;E（exposure）:暴露，上述工作程序完成后应充分暴露患者全身，检查和发现除上述部位以外的脏器损伤;F（fracture）:骨折，四肢骨折的判断 ［5］ 。在临床上部分患者由于伤势重，不宜搬动，有的初诊症状、体征不明显或因身体其他部位掩盖了严重胸腹内脏器伤，以至延误诊断，甚至漏诊。本组有2例膈肌破裂者在伤后2～3天才确诊，经腹行膈肌修补术;另1例右心房破裂致胸骨后大量血肿经他院转入，急诊行心房修补、血肿清除术。患者均在短时间内康复出院。因此，笔者认为:（1）凡胸腔闭式引流后短时间内引出大量气体;（2）气管明显移位，伤侧呼吸音降低或消失;（3）伤侧胸部饱满，上腹腹肌紧张或胸部闻及肠鸣音;（4）经抗休克治疗后呼吸、循环改善不明显。应结合病史，密切临床动态观察，在伤情允许的情况下，尽早行胸腹X线、B超或螺旋CT检查，这对膈肌破裂、支气管断裂等的早期诊断均有很大的帮助。
严重胸腹多发伤常伴有休克，休克多为失血性，以腹内实质性脏器出血为主，严重出血是造成患者早期死亡的直接原因。因而在抢救中应分清主次，抓紧时间。具体做法:（1）采取大静脉留置导管针2～3条，建立有效的静脉通道，确保在短时间内输入足够量的液体;（2）组织多科专业人员共同会诊，力争短时间内确定伤情，分组手术;（3）危重患者的手术应遵循挽救生命第一，保留器官第二的原则 ［6］ ，术式力求简捷、及时、有效的控制出血。
对于胸腹部损伤需手术处理时，笔者体会除疑有急性心包填塞、胸内活动性大出血、支气管断裂需急诊剖胸外，对其他胸部损伤可先行胸腔闭式引流术后再剖腹;其间可观察胸液情况，有指征则再剖胸;在处理腹内脏器时，应先控制出血和消化液溢出，然后根据脏器损伤程度作修补或切除。术中探查勿忘双侧膈肌、肝脏膈面及后腹膜，以免遗留。对疑有心包填塞，胸内有活动性大出血，但腹腔内脏器亦不除外出血者，则应先胸后腹，迅速进胸解除心脏受压，控制出血，再入腹作相应处理。闭合性胸腹多发伤合并肺挫伤的处理:闭合性胸腹多发伤的患者往往合并有肺挫伤，而在抢救休克时短时间内输入大量晶体、血液，较易发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），治疗上应注意保持呼吸道通畅，短时间内应用大剂量糖皮质激素，预防感染。休克稳定后应控制总液量，适当利尿 ［7］ 。术后争取早期呼吸机辅助呼吸。对于排痰困难，吸氧时动脉血PaO 2 仍<6.7kPa并有高碳酸血症者，应果断行气管切开或插管，以改善呼吸。本组有6例早期行气管切开呼吸机辅助呼吸，使患者顺利渡过难关，转危为安。
对于老年人术后要加强呼吸道管理，及时治疗原发疾病，合理应用抗生素以及必要的营养支持和适当的饮食调节乃是必不可少的治疗措施，应当引起临床医师的高度重视。
【参考文献】
1 王正国.创伤医学基础.长春:吉林科学出版社，2001，1-5.
2 程天民.对加强创伤医学研究的思考.中华创伤杂志，1999，15:1-2.
3 都定元，高劲谋.严重交通伤与坠落伤救治结局比较和创伤急救模式探讨.中华创伤杂志，2000，16:46-48.
4 王正国，朱佩芳.第14届国际意外事故和交通医学会议论文综述.中华创伤杂志，1995，11:388-390.
5 赵定麟.现代创伤外科学.北京:科学出版社，1999，47-50.
6 王治国.浮动胸壁伤救治方法探讨.中华创伤杂志，1996，12（6）:346-348.
7 陈恕，李木泉.严重胸腹多发伤43例诊治分析.中华创伤杂志，1996，12（2）:89-91.
作者单位:300450天津，天津市第五中心医院
（编辑:乔 晓）